Лечение поздних рецидивов герминогенных опухолей

3-03-2015, 01:43 Мужское здоровье » Опухоли Автор: S.Bok
Лечение поздних рецидивов герминогенных опухолейПоздние рецидивы возникают более чем через 2 года с момента окончания индукционной химиотерапии (ХТ). Частота поздних рецидивов у больных с несеминомными герминогенными опухолями (ГО) колеблется от 1 до 6% по данным разных авторов.

Так, при оценке характера рецидивов у больных с ГО в Memorial Hospital из 387 пациентов только у 26 (6,7%) развился поздний рецидив, из них у 12 (3,1%) - через 5 лет и более с момента окончания индукционной ХТ.

Среди факторов риска развития позднего рецидива авторы выделили повышенные маркеры при выявлении ГО и наличие элементов зрелой тератомы в удаленной резидуальной опухоли после ХТ.

При этом половина больных с поздними рецидивами были маркер-положительными (увеличение α-фетопротеина - АФП). Уровень хорионического гонадотропина (ХГ) всегда был в норме.

Данный феномен объясняют тем, что опухоли с экспрессией ХГ более чувствительны к ХТ, тогда как АФП-положительные опухоли имеют более медленный рост.

Другие исследователи в качестве одного из основных факторов риска возникновения позднего рецидива выделяют невыполнение забрюшинной лимфаденэктомии после индукционной ХТ.

Так, например, норвежские исследователи объясняют низкую частоту развития поздних рецидивов (1,3%) агрессивной хирургической тактикой по отношению к удалению опухолевых масс после завершения индукционной ХТ.

К биологическим особенностям поздних рецидивов относят: повышенный уровень АФП, доминирующий гистологический вариант - опухоль желточного мешка, частая трансформация тератомы в другие злокачественные опухоли.

Чаще рецидив возникает в забрюшинном пространстве (до 75%). Поздние рецидивы ассоциированы с плохим прогнозом, так как плохо реагируют на ХТ.

Принято выделять маркер-отрицательные и маркер положительные опухоли.

В первом случае необходимо исключение злокачественной трансформации ГО в другую солидную опухоль (частота такой трансформации доходит до 14%).

При подтверждении герминогенной природы рецидива показано оперативное лечение.

При наличии маркер-положительной опухоли необходимо проведение на первом этапе ХТ-лечения.

В работах из MSKCC показано, что больные с поздними рецидивами являются кандидатами на получение хирургического лечения.

В случае невозможности проведения операции (n=29) проводилась ХТ по различным схемам (TIP, ВДХТ и др.).

Медиана ОВ при такой тактике составила 23,9 мес. У 50% больных, получивших ХТ по схеме TIP, достигнуты полные ремиссии.

D.S. Sharp и соавторы показали 79% 5-летнюю выживаемость при выполнении радикальной операции по сравнению с 36% - при нерадикальной.

G.V. Kondagunta и соавторам удалось достичь длительной выживаемости у 50% пациентов после 4 курсов TIP ± операция.

ХТ может обеспечить длительную безрецидивную выживаемость у 15-24% больных. ОВ по разным исследованиям составляет от 30 до 40%.

Таким образом, исследователи сходятся во мнении, что при маркер-отрицательных опухолях гистологически чаще встречается зрелая тератома, которая не реагирует на ХТ, поэтому целесообразно выполнение оперативного лечения.

При положительном титре онкомаркеров тактика лечения такая же, как при ранних рецидивах, при этом рекомендуется использовать более агрессивные схемы ХТ.

С 1995 г., когда был накоплен опыт успешного лечения диссеминированных форм герминогенных опухолей (ГО), к тем из них, которые не ответили на индукционное лечение, стал повышаться интерес исследователей.

В лечении группы больных с рецидивами ГО выделены 3 пути: 1. стандартная терапия; 2. стандартная ХТ в комбинации с ВДХТ с трансплантацией аутологичных стволовых клеток; 3. стандартная ХТ с добавлением нового препарата.

Резекция остаточной опухоли после ХТ рецидива играет столь же важную роль, как и после 1-й линии ХТ.

Возможность оперативного лечения всегда должна рассматриваться в случае развития поздних рецидивов, при которых эффективность ХТ низка.

Больные с платинорефрактерными рецидивами, несеминомными опухолями средостения практически не имеют реальных шансов на излечение.

Им показано проведение ХТ с включением новых экспериментальных препаратов.

Стандартным режимом ХТ при рецидивах ГО является проведение 4 курсов ХТ по схеме: VIP, или VeIP, или TIP.

Поскольку комбинация VeIP позволяет достичь излечения лишь у четверти больных, назначение всем пациентам "традиционной" ХТ 2-й линии в настоящее время неправомочно.

Применение новых препаратов в лечении рецидивов ГО - наиболее перспективный, но, с другой стороны, и наименее изученный подход.

Многие новые режимы демонстрируют обнадеживающую эффективность во II фазе исследований.

Тем не менее различные критерии отбора больных, отсутствие общепринятой прогностической классификации рецидивных ГО и рандомизированных исследований не позволяют делать выводов о превосходстве какой-либо комбинации над режимами VIP, VeIP или TIP.

В качестве 3-й линии принята ХТ пероральным этопозидом, паклитакселом, гемцитабином, оксалиплатином или их комбинацией.

Таким образом, на данном этапе существует проблема выделения групп больных, которым можно ограничиться назначением в качестве 2-й линии ХТ стандартного режима, и пациентов, которым необходима интенсификация лечения.

М.Ю. Федянин, А.А. Трякин, С.А. Тюляндин

Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии