Этиология и патогенез варикоцеле

Этиология и патогенез варикоцелеВыбор метода лечения варикоцеле остается нерешенной проблемой. При данной нозологии предложено большое количество оперативных вмешательств, но ни одно из них не обеспечивает абсолютного восстановления репродуктивной функции мужчины, при этом ни один метод лечения не является идеальным и имеет как преимущества, так и недостатки.

В настоящее время перед урологами стоит вопрос прежде всего целесообразности применения того или иного метода оперативного лечения варикоцеле.

При выборе оптимальной тактики необходимо учитывать анатомические особенности строения венозной системы яичка.

Отток крови от паренхимы яичка осуществляется по двум венозным системам.

Центрипетальные вены дренируют глубоко расположенные участки яичка и направляют кровь по венам средостения.

Центрифугальные вены дренируют поверхностные зоны яичка и собирают кровь из белочной оболочки.

Венозный отток от яичек представляет собой сложную сосудистую систему, имеющую индивидуальные особенности у различных представителей популяции. Эта венозная система включает в себя:

1. Лозовидное сплетение, через которое осуществляется основной отток крови от яичка и придатка, формируется за счет центрипетальных и центрифугальных вен.

Это сплетение на уровне внутреннего отверстия пахового кольца формирует внутреннюю яичковую вену.

В дистальной части яичковой вены мышечный слой развит слабо, в центральных венах этого отдела встречаются венозные клапаны.

2. Венозное сплетение семявыносящего протока, которое формирует одноименную вену, впадающую в нижнюю пузырную вену, попадая далее в мочеполовое венозное сплетение.

3. Кремастерное сплетение, формирующее кремастерную вену, которая впадает в нижнюю надчревную вену, являющуюся притоком наружной подвздошной вены.

Кремастерное сплетение собирает кровь от семенного канатика и от оболочек яичка и состоит из 2 частей: передней и задней, каждая из этих частей связана с соответствующей группой кремастерных мышц.

В целом венозная система яичка и семенного канатика состоит из поверхностной системы, представленной кремастерным сплетением, и глубокой системы вен - лозовидное сплетение и сплетение семявыносящего протока.

Глубокое и поверхностное сплетения соединены между собой множеством анастомозов, которые имеют компенсаторное значение при нарушении оттока крови по какой-либо из этих систем.

Границей раздела глубокого и поверхностного сплетения является внутренняя семенная фасция.

В хирургии варикоцеле имеет значение особенность строения лозовидного сплетения: передняя и задняя часть.

Передняя часть представлена множественными тонкими извитыми венами, тесно прилегающими друг к другу и формирующими анастомозы между собой.

Задняя часть представлена более мощными крупными венозными сосудами.

Обе части лозовидного сплетения интенсивно анастомозируют между собой в области заднего края яичка.

В вышележащих отделах эти 2 венозных коллектора соединяются ниже наружного пахового кольца, а на уровне пахового канала формируются внутренняя семенная (яичковая) и наружная семенная вены в результате последовательного слияния вен лозовидного сплетения.

Наружная семенная вена заложена в оболочках семенного канатика и образуется у места слияния v. marginalis testis и v. marginalis epididymus.

Пройдя паховый канал у внутреннего пахового кольца, наружная семенная вена впадает в наружную подвздошную вену и вливается в мочепузырное сплетение.

Внутренняя семенная (яичковая) вена идет забрюшинно вверх и справа впадает непосредственно в нижнюю правую вену под углом 35–40°, а слева - в почечную вену почти под прямым углом.

При прохождении в забрюшинном пространстве яичковая вена слева может иметь множественные анастомозы с люмбальными, ренальными, периренальными венами, а также с нижней полой и непарной, полунепарной и другими венами.

Исходя из особенностей венозного кровообращения яичка, варикоцеле может быть вызвано нарушением венозного оттока либо по внутренней, либо по наружной венозной коллекторной системе или сочетанным нарушением.

Эти две системы сообщаются между собой и в случае неадекватной функции одной из них происходит варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения.

При этом наблюдается компенсация венозного оттока за счет наиболее полноценной венозной системы и функционирования коллатералей.

В клинической практике, учитывая особенности венозного оттока от яичка, B.L. Coolsaеt предложил разделить варикоцеле в зависимости от пути рефлюкса.

В связи с этим он выделяет варикоцеле 3 типов в зависимости от гемодинамических нарушений:

1 тип - реносперматический, или ренотестикулярный, 2 тип - илеосперматический, или илеотестикулярный, 3 тип - смешанный.

Нарушение оттока по внутренней коллекторной венозной системе, т. е. по внутренней тестикулярной вене обусловлено многими факторами, наиболее распространенными являются аортомезентериальная компрессия или клапанная недостаточность внутренней яичковой вены.

Возникновение варикоцеле при аортомезентериальной компрессии следует рассматривать как симптом регионарной почечной венной гипертензии.

Располагаясь между аортой и верхней брыжеечной артерией, левая почечная вена подвергается компрессии.

Высокое давление в почечной вене приводит к возникновению несостоятельности клапанного аппарата внутренней яичковой вены и развитию компенсаторного обходного ренокавального пути с ретроградным током венозной почечной крови по яичковой вене в лозовидное сплетение.

При этом неблагоприятное влияние регионарной почечной гипертензии оказывается как на почку, так и на яичко.

Важная роль в возникновении и развитии варикоцеле 1-го гемодинамического типа принадлежит врожденной тестикулярной венной недостаточности, обусловленной дисплазией соединительной ткани или гипоплазией всех слоев стенки вен и клапанного аппарата вены.

Для возникновения варикоцеле 2-го гемодинамического типа без наличия реносперматического рефлюкса необходимо препятствие оттоку крови в области впадения сосудов поверхностной венозной системы яичка в подвздошные сосуды, выраженная венная гипертензия в системе подвздошных вен с илеосперматическим рефлюксом.

Таким образом, исходя из анатомических и функциональных особенностей венозного кровообращения яичка - гемодинамического типа варикоцеле может быть определен адекватный метод оперативного лечения.

Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии