Методы лечения варикоцеле

Методы лечения варикоцелеВ настоящее время среди методов хирургического лечения варикоцеле наибольшее распространение получила операция Иваниссевича.

Широкое использование данного метода характеризуется простотой исполнения и не требует дорогостоящего оснащения.

Классическая методика выполнения этого вмешательства была описана и внедрена в 1918 г. O. Ivanissevich и H. Gregorini.

Операция Иваниссевича проводится из пахового доступа, при этом вскрывается передняя стенка пахового канала и производится пересечение и лигирование всех вен, находящихся в паховом канале, в том числе и части перфорантных вен, проходящих через стенки пахового канала.

Однако этот метод оперативного лечения наряду с преимуществами имеет и свои недостатки: риск рецидивов заболевания от 15 до 30 %, гидроцеле возникает у 7-10 % пациентов, атрофия или гипотрофия яичка в 2-5 % случаев.

Хотя у самого О. Иваниссевича и его учеников, выполнявших вмешательства по этой методике в течение 42 лет, не было зафиксировано ни одного случая рецидива варикоцеле.

Причинами рецидива варикоцеле, по данным авторов, являются невозможность полной перевязки всех ветвей семенной вены при рассыпном типе ее строения, невозможность полностью выделить и перевязать ветви малого диаметра без использования оптического увеличения.

В своей работе L. Belli et al. (1998) по результатам флебографии установили, что причинами рецидива варикоцеле в 68 % случаев были неперевязанный дополнительный ствол или наличие анастомоза, обходящего область хирургического вмешательства, в 27 % случаев - недостаточно эффективная перевязка основного ствола.

В 1955 г. G.M. Guiliani предложил использовать для оперативного лечения варикоцеле транспаховый доступ с выворотом яичка.

Методика операции заключается во вскрытии пахового канала, вывороте яичка из мошонки.

Затем производится рассечение фасции прямой мышцы живота и проведение яичка через этот разрез для погружения его обратно в мошонку. В этом случае семенной канатик находится на прямой мышце живота.

Рассматривая преимущества и недостатки этого оперативного пособия, D. Voltert et al. пришли к выводу, что данную операцию следует применять только в тех случаях, когда варикоцеле является следствием расширения наружной семенной вены.

За рубежом широко используется операция Amelar-Dubin (1977). При выполнении этого вмешательства производится разрез над наружным паховым кольцом.

Паховое кольцо топографически определяется путем введения указательного пальца хирурга через латеральную стенку мошонки. Последовательно проводится выделение семенного канатика.

В семенном канатике вены, формирующие внутреннюю семенную вену, расположены в вентральном отделе, в то время как семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды расположены дорсально.

Вскрывается кремастерная фасция, производится пересечение и перевязка вен.

Одним из достоинств этой операции является возможность сохранения кремастерной вены и вены семявыносящего протока.

У пациентов с хорошо развитой мускулатурой и тучных пациентов операция по методике Amelar-Dubin является наиболее предпочтительной и выполняется технически проще, чем операция Иваниссевича.

Выполняя оперативные вмешательства при варикоцеле, следует принимать во внимание наличие 2 венозных систем оттока крови от яичка, а также возможность оттока венозной крови от придатка, как в наружный, так и во внутренний венозные коллекторы.

Если варикозное расширение вен распространяется на отделы, удаленные от придатка яичка, то благодаря наличию шунтов между двумя венозными коллекторами происходит компенсация венозного оттока.

Это предотвращает развитие застойных явлений в придатке и предохраняет яичко от гипоксии и гипертермии.

Если компенсаторные механизмы несостоятельны, то развиваются застойные явления в венах придатка и фиброзное расширение венозных стенок.

Как показывают клинические исследования, патологические изменения при варикоцеле могут происходить во внутреннем или наружном коллекторе венозной системы яичка либо затрагивать одновременно оба коллектора.

В зависимости от продолжительности заболевания, выраженности венозных шунтов между поверхностной и внутренней системой венозного оттока крови, вены придатка яичка могут быть как вовлеченными, так и интактными, поэтому выбор метода оперативного лечения зависит от гемодинамических типов варикоцеле.

Следовательно, оперативное вмешательство при варикоцеле должно быть патогенетически обоснованным.

В 1955 г. В.В. Яковенко предложил перевязку и иссечение кремастерной вены при поражении наружного венозного коллектора яичка.

Техника операции заключается в обнажении влагалищной оболочки яичка и семенного канатика, мобилизации варикозно измененной кремастерной вены на ее протяжении от нижнего полюса яичка по ходу семенного канатика до наружного отверстия пахового канала.

При этом лигируются все венозные ветви, анастомозирующие с внутренним венозным коллектором.

И.Д. Кирпатовский (1984) предложил методику оперативного лечения, которая заключается в селективном вмешательстве на наружном и/или внутреннем коллекторе венозной системы яичка в сочетании с резекцией расширенных вен по ходу придатка яичка с применением микрохирургической техники.

Методика операции заключается во вскрытии пахового канала и выведении яичка в операционную рану.

После рассечения влагалищной оболочки яичка и семенной фасции канатика яичка проводится ревизия внутреннего (тестикулярная вена) и наружного (кремастерная вена) венозных коллекторов.

В случае поражения наружного венозного коллектора яичка выполняют перевязку кремастерной вены, в случае поражения внутреннего венозного коллектора яичка - тестикулярной вены.

При ревизии вен придатка яичка в случае их поражения производится их перевязка и резекция с использованием микрохирургической техники.

Изучая отдаленные результаты у пациентов, которым была выполнена данная операция, отмечено улучшение показателей спермограммы у 83 % пациентов.

В 1992 г. Goldstein et al. предложили микрохирургическую паховую варикоцелэктомию с выведением яичка.

Методика этой операции начинается с разреза 2-3 см над наружным паховым кольцом. Далее частично вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота и наружного пахового кольца, выделяется семенной канатик из мошонки и через рану выводится яичко.

Производится лигирование всех наружных семенных вен, вен gubernaculum testis. Затем яичко погружается обратно в мошонку, производится вскрытие наружной и внутренней семенной фасций и под оптическим восьмикратным увеличением производится идентификация вен семенного канатика и их перевязка.

При выделении вен семявыносящего протока придается значение их диаметру. Если диаметр вены более 3 мм, то она пересекается.

Поскольку семявыносящий проток имеет 2 системы кровоснабжения, то обязательным условием при выполнении оперативного пособия является сохранение одной из систем интактной для устранения венозного застоя.

Все мелкие вены диаметром более 1 мм, сопровождающие яичковую артерию, должны быть пересечены.

При анализе результатов проведенных операций атрофии яичка ни у одного из 429 пациентов не наблюдалось, рецидив варикоцеле возникал только у 0,6 % пациентов.

В 1984 г. J. Marmar предложил выполнение субингвинальной варикоцелэктомии по собственной методике, согласно которой производится разрез на 2 см ниже проекции наружного пахового кольца.

Выделяется семенной канатик, проводится рассечение семенной фасции с использованием микрохирургической техники. Затем выполняется клипирование и пересечение венозных сосудов. Артериальные и венозные стволы при этом остаются интактными.

Затем в венозные сосуды с целью облитерации всех мелких венозных коллатералей вводится склерозирующий агент.

После проведенных 606 оперативных вмешательств улучшение показателей спермограммы отмечено у 63-75 % пациентов, а частота беременностей в первый год после операций составила 37,5 %.

Анализируя технику и результаты оперативных вмешательств, наиболее предпочтительными представляются оперативные пособия с использованием микрохирургической техники и субингвинальным доступом, однако, на наш взгляд, данные оперативные вмешательства целесообразны у пациентов с клапанной недостаточностью.

Эта операция по своей сути является одним из модернизированных вариантов окклюзирующей операции.

При этом, если имеется почечная венная гипертензия, то достигается компенсаторный механизм разгрузки почечной вены. А это может привести к ухудшению функции левой почки.

Следует отметить, что в работах авторов практически не рассматривается вопрос о патогенезе варикоцеле, связанного с венной гипертензией.

Немаловажным является вопрос о венозном оттоке яичка при столь радикальной перевязке основных коллекторов.

Возникает вопрос: насколько функционально адекватно осуществляется венозный отток из яичка?

В связи с необходимостью создания адекватного оттока от яичка и коррекции регионарной почечной венной гипертензии стали разрабатываться реконструктивные сосудистые операции.

В 1983 г. E. Belgrano предложил операции сосудистого анастомозирования с использованием нижнеэпигастральных вен.

При наличии реносперматического рефлюкса (1 тип по Coolsaet) осуществлялся анастомоз между яичковым отделом тестикулярной вены и подвздошным отрезком эпигастральной вены.

При сочетании реносперматического и илеосперматического рефлюкса (3 тип по Coolsaet) выполнялся анастомоз по типу "конец в конец" яичкового отдела тестикулярной вены с абдоминальным концом нижнеэпигастральной вены.

В обеих методиках анастомозирования почечный конец тестикулярной вены лигировался, что не оправданно в случае наличия почечной венной гипертензии.

Иногда при рефлюксе 3 типа по Coolsaet применяется анастомоз "конец в бок" нижнеэпигастральной вены.

При наличии илеосперматического рефлюкса применялась методика формирования двойного анастомоза с большой подкожной и нижнеэпигастральной веной.

В исследовании G. Maione (1990) было выполнено 34 операции сосудистого анастомозирования, из них 29 с помощью сафено-тестикулярного анастомоза, 5 - тестикуло-эпигастрального. Удовлетворительные результаты были получены у 33 пациентов.

Использование микрохирургических тестикуло-эпигастральных анастомозов нашло применение в лечении варикоцеле у детей и подростков.

В 2003 г. F.S. Camoglio et al. провели исследование с участием 66 детей в возрасте от 10 до 16 лет с эссенциальным варикоцеле.

Всем пациентам был выполнен тестикуло-эпигастральный анастомоз - между яичковым концом тестикулярной вены и подвздошным концом нижнеэпигастральной вены.

Рецидив заболевания отмечен у 5 пациентов, из них, по данным доплерографии, у 3 отмечался патологический рефлюкс без клинических признаков варикоцеле, тромбоз анастомоза отмечался у 2 пациентов.

Развитие варикоцеле отмечено у 7 пациентов, из них у 5 произошла спонтанная регрессия, хирургическая коррекция потребовалась 2 пациентам.

В сходном исследовании M. Lima (1997) было установлено, что рецидивы составляют 3 % случаев после операций, выполненных с помощью тестикуло-эпигастрального анастомоза.

В работе G. Flati et al. (1997) эффективность анастомозов составила 83,3 % (по улучшению параметров спермограммы).

В своей работе К.П. Артыков и У.А. Курбанов для эффективного патогенетического лечения предложили формирование 2 анастомозов между яичковыми концами тестикулярной вены и ветвями наружной подвздошной вены, в частности нижнеэпигастральной веной и глубокой, огибающей подвздошную кость, веной.

В отдаленном периоде наблюдалось 208 больных в сроки от 1 до 8 лет. Рецидивы заболевания отмечены в 2,4 % случаев.

Из 142 пациентов с исходными нарушениями сперматогенеза в 67,6 % наблюдений отмечено улучшение картины спермограммы и в 59,2 % случаев - деторождение.

В 2002 г. В.Г. Самодай и соавторы предложили дифференцированный подход к лечению варикоцеле с использованием микрохирургической техники.

При наличии реносперматического рефлюкса с почечной венной гипертензией показано тестикуло-илиакальное анастомозирование, в случае отсутствия венозной гипертензии достаточно произвести резекцию ствола v. spermatic.

С учетом генеза варикоцеле предложенные виды операции можно использовать как методы оперативного лечения венной почечной гипертензии.

Показанием к наложению проксимального тестикуло-эпигастрального анастомоза являлся выявленный при обследовании больных ретроградный рефлюкс крови из почечной вены в яичковую с ортостатической гипертензией в почечной вене, превышающий прирост ортостатического давления в наружной подвздошной вене, притоком которой являются нижнеэпигастральные вены.

Для выполнения вышеуказанного вмешательства пересекают внутреннюю яичковую вену в нижней ее трети по Иваниссевичу и на том же уровне нижнюю надчревную вену. Проксимальные их культи анастомозировали, а дистальные перевязывали.

Важно отметить, что в нижней надчревной вене и ее устье находятся клапаны, препятствующие ретроградному рефлюксу крови из подвздошной вены, а вся операция выполняется с помощью одного доступа.

Возможны различные типы анастомозов между системами яичковой и эпигастральной вен.

В зависимости от гемодинамического типа варикоцеле и градиентов давления эти операции являются универсальными и могут обеспечить адекватный отток крови от яичка, сохранение обходного ренокавального шунта и прекратить илеосперматический рефлюкс.

Интересной представляется разработка вено-венозных анастомозов, предложенная Т.А. Шиошвили и соавторами.

Предложено использование нижнеэпигастральных вен как связующего звена между системами верхней и нижней полых вен.

В соответствии с этим принципом предложено выполнение анастомоза между проксимальным (подвздошным) концом нижнеэпигастральной вены и дистальным (яичковым) концом тестикулярной вены, что обеспечивает нормальный отток в подвздошную вену по кратчайшему пути.

Отличием формирования этого анастомоза является то, что перед выделением внутренней тестикулярной вены выполняется выделение и оценка кремастерной и наружной семенной вен.

Если последние были расширены, то одна из них перевязывалась, а вторая пересекалась, яичковый конец анастомозировался по типу "конец в бок" с внутренней тестикулярной веной.

В случае почечной венной гипертензии создается анастомоз между почечным концом тестикулярной вены и абдоминальным концом нижнеэпигастральной вены, при этом отток крови осуществляется через анастомозы в верхнеэпигастральную вену и далее в систему верхней полой вены.

Авторы этой методики считают, что при любом этиопатогенетическом происхождении варикоцеле отток крови регулируется в соответствии с законами гидродинамики, и венозная кровь циркулирует из бассейна с более высоким давлением в бассейн с более низким давлением.

Таким образом осуществляется адекватный венозный отток от яичка и компенсация венной гипертензии в почечной вене.

Оперативные пособия с формированием вено-венозных анастомозов были выполнены 310 пациентам, отсутствие варикоцеле отмечено в 99,4 % случаев, тромбоз анастомоза наблюдался в 0,6 % случаев, частота наступления беременностей была проанализирована у 120 женатых пациентов и составила 74 %.

Одним из основных факторов успешного функционирования анастомозов являются гидродинамические предпосылки, т. е. градиент давления между анастомозируемыми венозными сосудами, что требует тщательного предоперационного обследования и нередко интраоперационного флеботонометрического контроля.

Факторами, ограничивающими широкое применение реконструктивных сосудистых операций, являются оснащенность лечебного учреждения микрохирургическим оборудованием (операционный микроскоп), микрохирургическим инструментарием, владение хирургом микрохирургической техникой и индивидуальный опыт хирурга.

Для оценки результатов операций сосудистого анастомозирования необходимо проведение тщательно спланированных рандомизированных клинических исследований, что позволит дать объективную оценку этим методам оперативного лечения варикоцеле.

В последние 10-летия активно внедрены рентгенэндоваскулярные методы лечения варикоцеле: трансфеморальная эндоваскулярная облитерация внутренней яичковой вены.

Метод заключается в селективном введении в вену тромбирующих и склерозирующих препаратов либо эмболизации спиралью Джантурко, отделяющимся баллоном или клеем.

Также может быть использована эндоваскулярная коагуляция яичковой вены.

Нередко применяется комбинация склеротерапии с эмболизацией спиралями для улучшения эффекта эмболизации и уменьшения объема используемого склерозанта.

Показаниями к проведению этих методов оперативного вмешательства при левосторонней тестикулофлебографии и эмболизации являются:

1. Варикоцеле, сопровождающееся болями и выраженным косметическим дефектом.

2. Инфертильность, обусловленная варикоцеле.

3. Рецидивное варикоцеле в сочетании с плохим анализом спермы через 3 месяца после оперативного лечения.

4. Атрофия яичка на фоне варикоцеле.

5. Рецидив варикоцеле слева без видимых коллатералей во внутреннюю яичковую вену при левосторонней флебографии.

Основными противопоказаниями к выполнению флебографии и эмболизации являются:

1. Выраженные нарушения в системе гемостаза.

2. Аллергическая реакция на контрастные вещества в анамнезе.

Сравнивая результаты хирургического лечения и склеротерапии, следует отметить, что эффективность этих методов практически идентична.

Приблизительно у 30-35 % бесплодных пар восстановилась репродуктивная функция. Некоторые авторы продемонстрировали данные, в которых возникновение нормальных беременностей отмечено в 11–60 % случаев в ранее бесплодных браках.

После проведенной эмболизации пациент может приступить к активному образу жизни практически на следующий день после процедуры, что значительно сокращает затраты на пребывание в стационаре и улучшает качество жизни.

Неоспоримым преимуществом рентгенэндоваскулярного метода лечения является возможность изучения венозной ангиоархитектоники и проведения флеботонометрии, что дает представление о наличии регионарной венной гипертензии, аномалиях почечных и нижней полой вен, а также позволяет понять причины развития и рецидивирования варикоцеле.

Технически рентгенэндоваскулярный метод лечения не всегда выполним, ввиду невозможности селективной катетеризации внутренней тестикулярной вены.

Из осложнений необходимо обратить внимание на возможность миграции склерозирующего агента в центральные вены, а также на развитие тромбофлебитов.

При имплантации спиралей возможна их миграция в центральное венозное русло.

Одним из достаточно редких осложнений при эмболизации является перфорация вены, что, как правило, обусловлено наличием выраженного сосудистого спазма вследствие излишних манипуляций катетером.

Неблагоприятным фактором служит также необходимость выполнения данной процедуры под рентгеновским контролем.

Использование больших доз контрастного вещества может вызвать явления нефропатии и привести к острой почечной недостаточности.

Пункция бедренной вены может сопровождаться локальными осложнениями анестезии и парестезии бедра, повреждением артерии и нервных стволов, кровотечением из места пункции и гематомой.

Еще одним из рентгенэндоваскулярных методов лечения варикоцеле является антеградная склеротерапия.

Операция заключается в пункции одной из вен лозовидного сплетения, выполнении флебографии и заполнении внутренней семенной вены склерозирующим препаратом под рентгеновским контролем.

При этом видны все венозные стволы, а склерозирующий препарат хорошо заполняет даже мелкие ветви внутренней семенной вены, чем предотвращается развитие рецидивов варикоцеле.

Данная методика предпочтительна для ликвидации рецидивов после открытых окклюзирующих операций.

Недостатки и преимущества этого метода схожи с таковыми при ретроградной флебографии, однако данная процедура менее инвазивна и, как правило, хорошо переносится пациентами.

Лапароскопический метод проведения варикоцелэктомии характеризуется множеством преимуществ и недостатков, свойственных ретроперитонеальным методам коррекции варикоцеле.

При использовании лапароскопии внутренние сперматические сосуды и семявыносящий проток четко визуализируются, поскольку они проходят через внутреннее паховое кольцо.

Оптическое увеличение лапароскопа позволяет дифференцировать тестикулярную артерию.

При лапароскопической варикоцелэктомии внутренняя тестикулярная вена лигируется, так же как при забрюшинных операциях, в частности при операции Бернарди.

Одним из преимуществ лапароскопического метода коррекции варикоцеле является возможность в большинстве случаев сохранить тестикулярную артерию и лимфатические сосуды.

Причины рецидива варикоцеле такие же, как при забрюшинных операциях. Ими являются коллатерали, соединяющиеся с тестикулярной веной около впадения ее в почечную вену или самостоятельно впадающие в нее.

Недостатком лапароскопического лигирования, на наш взгляд, является то, что данная методика малоэффективна при наличии илеосперматического или смешанного рефлюкса.

При проведении лапароскопического вмешательства затруднен доступ к поверхностной венозной системе яичка, поэтому возникают объективные трудности, связанные с перевязкой и клипированием данных венозных стволов.

Следует отметить, что процент рецидивов при лапароскопическом лечении варикоцеле сопоставим с количеством рецидивов после операции Иваниссевича.

Более того, при сравнительном анализе лапароскопической окклюзии тестикулярной вены и антеградной склеротерапии было выявлено, что склеротерапия - более эффективный метод лечения варикоцеле, так как сопровождается меньшим числом осложнений и является более дешевым методом лечения.

Потенциальными осложнениями при лапароскопии могут быть: травма внутренних органов, сосудов, воздушная эмболия, развитие перитонитов.

Все эти осложнения являются более тяжелыми, чем потенциальные осложнения при открытом оперативном лечении.

Кроме того, продолжительность общей анестезии при лапароскопических операциях не уступает времени анестезии при открытой операции.

Продолжительность послеоперационного периода и сроки возвращения к активной трудовой деятельности после лапароскопии сопоставимы с таковыми при субингвинальном доступе.

Продолжительность лапароскопической операции при варикоцеле вдвое больше, чем при открытом лигировании семенной вены.

Не следует забывать о противопоказаниях к использованию лапароскопического метода лечения:

1. Опухоли малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Неоднократные оперативные вмешательства на брюшной полости и острые инфекционные заболевания. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

В соотношении цена - эффективность лапароскопический вид оперативного лечения уступает открытым ретроперитонеальным операциям и микрохирургической перевязке тестикулярной вены.

По мнению некоторых ученых, наиболее разумно и оправданно использование лапароскопической варикоцелэктомии у пациентов с двусторонним варикоцеле.

Сравнивая технические аспекты оперативного лечения варикоцеле, идеальным методом является тот, который имеет наименьшее количество рецидивов и осложнений.

Рассматривая варикоцелэктомию в контексте лечения и профилактики бесплодия, наилучшим методом является тот, который эффективно улучшает показатели сперматогенеза и вызывает наибольшую частоту беременностей.

Немаловажную роль в оценке методов коррекции варикоцеле играют следующие характеристики: продолжительность нахождения в стационаре, период возвращения к активной деятельности, количество и продолжительность использования болеутоляющих в послеоперационном периоде, наличие и выраженность косметических дефектов после проводимых операций, степень устранения косметического дефекта мошонки; наличие, продолжительность и выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.

В своем проспективном рандомизированном сравнительном клиническом исследовании лечения варикоцеле с использованием лапароскопической и открытой ретроперитонеальной варикоцелэктомии N. Simforoosh et al. не выявили значимых различий в улучшении параметров спермограммы, времени возвращения к активной деятельности, частоте послеоперационных осложнений. Период наблюдения пациентов составил 6 месяцев.

В другом рандомизированном сравнительном исследовании, в котором приняли участие 298 человек с клинически выраженным варикоцеле, проводилось сравнение 3 хирургических техник: открытой ингвинальной, лапароскопической и субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии.

Наименьшая продолжительность операции была отмечена при лапароскопическом оперативном лечении. Ранние послеоперационные результаты и время до возвращения к трудовой деятельности были сопоставимы во всех 3 группах.

Однако в группе, где использовалась микрохирургическая техника, частота возникновения гидроцеле была значительно меньше, чем в группах с открытыми ингвинальными и лапароскопическими техниками.

При сравнении изменений в показателях спермограмм отмечено значительное улучшение количества, подвижности и морфологии сперматозоидов после проведенного оперативного лечения во всех 3 группах, при использовании микрохирургической техники отмечалось наиболее выраженное повышение подвижности и концентрации сперматозоидов по сравнению с двумя другими группами.

Различий в частоте наступления беременностей не было выявлено.

При оценке результатов антеградной склеротерапии и ингвинальной открытой перевязки левой тестикулярной вены под увеличением было установлено, что склеротерапия занимает значительно меньше времени.

В послеоперационном периоде после антеградной склеротерапии период восстановления подвижности сперматозоидов короче и меньше число пациентов с неподвижными сперматозоидами.

Число осложнений и рецидивов при сравнении этих 2 техник выполнения варикоцелэктомии были сопоставимы.

T. Sautter сравнил антеградную склеротерапию с лапароскопической варикоцелэктомией в рандомизированном исследовании.

Частота рецидивов при использовании этих 2 методик статистически незначима. Стоимость процедуры и частота послеоперационных осложнений значительно ниже при выполнении склеротерапии.

В 2009 г. S. Cayan провел рандомизированное сравнительное исследование оперативных методик выполнения варикоцелэктомии у инфертильных мужчин с варикоцеле.

Этот метаанализ направлен на решение вопроса о предпочтительном методе лечения варикоцеле у инфертильных мужчин.

Из 4473 пациентов у 1748 (39,07 %) было зафиксировано возникновение спонтанной беременности с их партнершами после проведения варикоцелэктомии независимо от технических особенностей выполнения оперативного пособия.

Наибольшая частота беременностей наблюдалась у пациентов, перенесших микрохирургическую варикоцелэктомию, - 41,97 %, после операции Паломо - 37,69 %, после лапароскопической операции - 30,07 %, после рентгенэндоваскулярной эмболизации - 33,2 %, после открытой ингвинальной перевязки (операции Иваниссевича) - 36 %.

Количество рецидивов варикоцеле составило: 14,97 % при операции Паломо, 1,05 % при микрохирургической варикоцелэктомии, 4,3 % при лапароскопической, 12,7 % при рентгенэндоваскулярной эмболизации, 2,63 % при операции по методу Иваниссевича.

Возникновение гидроцеле в послеоперационном периоде: 8,24 % при операции Паломо, 0,44 % при микрохирургической варикоцелэктомии, 2,84 % после лапароскопической операции, 7,3 % после операции Иваниссевича.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что после проведения микрохирургической варикоцелэктомии отмечается наибольший процент спонтанных беременностей и наименьшее число рецидивов и послеоперационных осложнений.

Для прогноза заболевания и эффективности лечения важно учитывать возраст пациентов, которым планируется проведение оперативного лечения, степень выраженности варикоцеле и продолжительность заболевания.

R.G. Harrison (1986), H.G. Hanley (1966) в своих работах по изучению результатов лечения пациентов с варикоцеле среди разных возрастных групп показали бóльшую эффективность лечения у детей и подростков в ранние сроки после установления диагноза.

У взрослых пациентов, длительно страдающих варикоцеле, результаты оказались хуже.

Наличие атрофии яичка служит неблагоприятным прогностическим фактором с точки зрения восстановления фертильности после оперативного лечения варикоцеле.

M.A. Witt et al. (1993) рассматривали варикоцеле как прогрессирующий, а не статический патологический процесс.

Даже при наличии нормальных показателей спермограммы и доказанной фертильности в будущем эти пациенты подвержены риску развития бесплодия.

Немаловажным является гормональный профиль пациента, поскольку как само варикоцеле может вызвать изменения в гормональном статусе пациента, так и независимо от варикоцеле могут выявляться гормональные нарушения.

Следует отметить, уровень фолликулостимулирующего гормона (ниже 11,7 mIU/mL) является независимым предиктором улучшения показателей сперматогенеза у пациентов, которым планируется выполнение варикоцелэктомии.

G.F. Menchini Fabris, по данным многочисленных исследований, изложил следующие принципы эффективности лечения больных варикоцеле с бесплодием:

- основополагающий фактор при обнаружении варикоцеле - ранний возраст пациента, поскольку он имеет прямую корреляцию с поражением яичка при длительном заболевании;

- объем яичка, поскольку сперматогенез прямо пропорционален объему: 2/3 его объема состоит из тубулярной части;

- одним из прогностических факторов является наличие одностороннего или двустороннего варикоцеле. Двустороннее заболевание может быть причиной азооспермии, способной регрессировать после хирургической коррекции.

Сегодня можно констатировать отсутствие единой концепции патогенеза как в отношении собственно варикоцеле, так и сопутствующего бесплодия.

Согласие не достигнуто даже по ряду ключевых моментов, в связи с чем до сих пор не разработаны патогенетические основы лечебной тактики, особенно в отношении детского и подросткового возраста.

Несмотря на это в настоящее время большинство урологов единодушны во мнении, что коррекция варикоцеле является необходимым оперативным пособием для профилактики и нормализации сперматогенеза.

Это было подтверждено данными метаанализа рандомизируемых контролируемых исследований и клинических наблюдений, который показал, что при коррекции варикоцеле происходит улучшение параметров спермограммы (увеличивается общее количество, концентрация и подвижность сперматозоидов), происходит редукция повреждения ДНК сперматозоидов, улучшение ультраструктуры сперматозоидов, однако несмотря на это вопрос о частоте спонтанных беременностей у пациентов после варикоцелэктомии остается открытым.

Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии