Ингаляторы для лечения бронхиальной астмы

Ингаляторы для лечения бронхиальной астмыБронхиальная астма (БА) в настоящее время занимает ведущее место среди других хронических респираторных заболеваний по распространенности, тяжести течения, сложности терапии и затратам на лечение.

В последние годы значительно изменились представления о том, какой должна быть терапия бронхиальной астмы: ее целью стало не облегчение симптомов, а эффективный контроль над заболеванием и улучшение качества жизни пациентов.

Контроль бронхиальной астмы - это непрерывный цикл, который включает в себя оценку тяжести заболевания при постановке диагноза, назначение терапии, направленной на достижение контроля, и постоянную ее коррекцию в соответствии с критериями контроля.

Ингаляционная терапия бронхиальной астмы


Согласно клиническим рекомендациям, основной путь введения лекарственных средств при БА - ингаляционный.

Главное преимущество ингаляционной терапии заключается в возможности доставки лекарственного препарата непосредственно в дыхательные пути, при этом достигаются быстрый положительный эффект, а также высокая местная концентрация препарата и низкая системная концентрация, что и определяет высокий терапевтический индекс (отношение желаемых и нежелательных эффектов) и безопасность лекарственного средства.

Однако эффективная доставка лекарства в легкие является сложной задачей и зависит от условий образования относительно стабильного и качественного аэрозоля и от ингаляционной техники пациента.

Один из главных параметров эффективности ингаляционного устройства - степень депонирования препарата в дыхательных путях, которая в зависимости от различных систем ингаляционной доставки колеблется от 4 до 60% отмеренной дозы.

Свойства аэрозоля, эффективность его продукции ингалятором и доставка в дыхательные пути зависят также от технических особенностей ингаляционного устройства.
ингаляторы от астмы
На депонирование лекарственного препарата в дыхательных путях влияют состояние дыхательных путей, паттерн дыхания больного и свойства лекарственных компонентов, а также размер частиц аэрозоля.

Лучше всего депонируется в легких аэрозоль с размером частиц <5 мкм, доля которых в аэрозоле называется мелкодисперсной, или респирабельной, фракцией.

Ингаляторы для лечения бронхиальной астмы должны быть простыми и надежными в использовании, создавать необходимую концентрацию препарата в легких и обеспечивать возможность применения в любом возрасте и при любой тяжести заболевания.

Несмотря на большое разнообразие современных противоастматических препаратов, в эпидемиологических исследованиях установлено, что у 51-59% больных не удается контролировать течение заболевания.

Во многом это зависит от таких параметров, как:

  • выбор лекарственного средства с учетом тяжести БА;

  • выбор средства ингаляционной доставки с учетом размера ингалятора, простоты его применения, стоимости, отсутствия раздражающего действия, неприятного вкуса и запаха, которые могут оказать влияние на комплайнс и эффективность терапии;

  • особенности анатомии и физиологии дыхательных путей, которые зависят от возраста и клинического состояния больного. Это влияет на количество препарата, достигающее дистальных дыхательных путей, а также на способность пациента правильно выполнить ингаляцию.

В настоящее время существует несколько типов ингаляционных устройств:

  • дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), включая ДАИ со спейсером и лицевой маской, а также ДАИ, активируемые вдохом;

  • порошковые ингаляторы (ПИ) (капсульные, резервуарные, многодозовые);

  • небулайзеры, в том числе активируемые вдохом.

Дозирующие аэрозольные ингаляторы


Дозирующие аэрозольные ингаляторы были введены в практику в 1950-х годах как первые портативные многодозовые устройства для ингаляции бронходилататоров. Сегодня они по-прежнему остаются самыми распространенными и наиболее часто назначаемыми ингаляторами.

В классическом ДАИ под давлением содержались микронизированный препарат в виде суспензии и пропеллент фреон (хлорфторуглерод). Около 30-40% всех частиц аэрозоля, генерируемого ДАИ, находятся в пределах респирабельных размеров (от 60 до 90 л/мин).

При скорости вдоха ниже порогового значения использование ингалятора не будет эффективным. У некоторых порошковых ингаляторов (ПИ) инспираторный поток определяет уровень депонирования препарата в легких.

Так, Newman et al. (1991) показали, что для Турбухалера депонирование в легких тербуталина составляло 35% при скорости инспираторного потока 60 л/мин и 8,9% - при скорости потока 15 л/мин, у других ПИ (Аэролайзер) в исследовании in vitro респирабельная фракция также снижалась с уменьшением скорости респираторного потока.
лечение астмы ингалятором
Прямое сравнение эффективности доставки различными дозирующими ПИ представляет собой большую техническую сложность.

В последние годы была создана "электронная модель" легкого, с помощью которой было показано, что Мультидиск превосходит Турбухалер по объему отгруженной дозы и величине мелкодисперсной фракции.

Вероятнее всего, это связано с более низким внутренним сопротивлением Мультидиска и механизмом дозирования препарата (блистерный, а не резервуарный).

Существуют данные о значительном влиянии инспираторного потока на воспроизводимость дозы при использовании Симбикорта Турбухалера, в то время как дозы Серетида Мультидиска на выходе из ингалятора при разных скоростях инспираторного потока практически не менялись.

Требуемая скорость инспираторного потока определяет выбор ингалятора для больных с тяжелой бронхиальной обструкцией, выраженной дыхательной недостаточностью или тяжелыми обострениями бронхолегочной патологии.

Как правило, эти категории больных не могут эффективно применять порошковые ингаляторы (ПИ), требующие высокой скорости вдоха.

Таким образом, среди всех ПИ оптимальное сочетание низкой скорости вдоха, необходимой для активации ингалятора, и достаточно высокой респирабельной фракции встречается у Мультидиска.

Ошибки ингаляционной техники


Умение пациента правильно пользоваться разными типами ингаляторов крайне важно для эффективной терапии и изучалось многими авторами.

В исследовании Molimard et al., охватившем 575 центров Франции и включавшем 3811 пациентов, использовавших Аэролайзер (769 больных), Аутохалер (728 больных), Мультидиск (894 больных), ДАИ (552 больных) и Турбухалер (868 больных), продемонстрировано, что пациенты совершают хотя бы одну ошибку при использовании любых типов ингаляторов.

При использовании ДАИ в среднем 66% пациентов делали по крайней мере одну ошибку, при использовании ингаляторов, активируемых вдохом, одну ошибку и более совершили 49-55% пациентов.

Минимальное число пациентов совершали критические ошибки при использовании Мультидиска и Аутохалера (11 %), максимальное количество - при использовании Турбухалера (32%).

Небулайзеры при астме


Небулайзеры - устройства, используемые для получения аэрозоля из растворов и суспензий лекарственных веществ.

Преимуществом небулайзеров является их способность диспергировать высокие дозы лекарств, которые невозможно создать при использовании ДАИ и ПИ. При их применении отсутствует необходимость координации, требуется минимальное участие пациента.

Помимо этого, многие небулайзеры снабжены лицевыми масками и могут применяться у детей младше 2 лет, пожилых людей и пациентов с тяжелым поражением легких.

Существуют пневматические, или компрессорные небулайзеры, в которых используется поток сжатого газа, благодаря чему жидкость забирается из резервуара и разбивается на мелкие капли.
лечение астмы небулайзером
Такие небулайзеры относительно малоэффективны, депонирование в легких препаратов при их применении относительно невелико - до 10%.

В компрессорных небулайзерах, активируемых вдохом, аэрозоль генерируется только при вдохе, что устраняет потери лекарства во время выдоха. Эти небулайзеры более эффективны и увеличивают депонирование препаратов в легких до 19%.

В ультразвуковых небулайзерах раствор распыляется за счет высокочастотных вибраций пьезоэлектрического кристалла, передающихся на поверхность раствора лекарственного препарата. Ультразвуковые небулайзеры не подходят для суспензий и белковых препаратов, например дорназы альфа.

В вибрационных электронно-сетчатых небулайзерах перфорированная пластина (сито) вибрирует с высокой частотой и пропускает раствор через отверстия в пластине.

Эти устройства имеют массу преимуществ перед другими видами небулайзеров. Они очень эффективны, бесшумны и в большинстве своем портативны, так как могут работать и от батарей, и от электросети.

Однако в настоящее время их стоимость значительно выше, чем других типов небулайзеров, и они более сложны в обслуживании и требуют обработки после каждого использования во избежание скоплений остатков лекарств и закупорки ими отверстий (особенно при небулизации суспензий), а также для профилактики колонизации микроорганизмов.

Препараты для лечения бронхиальной астмы


Все лекарственные средства для медикаментозного лечения БА подразделяются на два вида: препараты для использования по потребности и купирования обострений и препараты для длительного контроля заболевания.

Учитывая персистирующий характер воспаления при БА, в основе ее лечения лежит противовоспалительная терапия, а наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

Их назначение рекомендовано при персистирующей БА любой степени тяжести. Длительная терапия ИГКС значимо снижает частоту и тяжесть обострений.

Высокая эффективность комплексной терапии ИГКС и длительнодействующими р2-агонистами (ДДБА) послужила предпосылкой к созданию комбинированных препаратов, одним из которых является Серетид Мультидиск, представляющий собой комбинацию ДДБА салметерола и ИГКС флутиказона пропионата (ФП).

Разовая доза Серетида в ПИ Мультидиск содержит 50 мкг салметерола в комбинации со 100, 250 или 500 мкгФП.

Флутиказона пропионат - один из самых высокоактивных противовоспалительных препаратов на сегодняшний день. Эквивалентные терапевтические (эквипотентные) дозы флутиказона почти в 2 раза меньше, чем беклометазона дипропионата.

Препарат представлен в виде ДАИ (Фликсотид 50, 125 и 250 мкг в 1 ингаляционной дозе) и ПИ (Фликсотид Дискхалер - ротадиски 50,100,250 и 500 мкг в 1 ингаляционной дозе).

Препарат имеет низкую системную биодоступность (~1%), а абсолютная биодоступность составляет 10-30% в зависимости от типа ингалятора.
серетид мультидиск астма
В связи с высоким противовоспалительным действием флутиказон показан больным с тяжелым течением БА и зависимостью от системных глюкокортикостероидов.

В ранее проведенных клинических исследованиях показано, что комбинированная терапия ИГКС с ДДБА превосходит по эффективности монотерапию ИГКС в удвоенных дозах, это обусловлено комплементарным воздействием обоих веществ на молекулярном и рецепторном уровнях.

Для обеспечения синергизма двух компонентов препарата оба лекарственных средства должны одновременно присутствовать в клетке.

Прием препаратов через отдельные ингаляторы может приводить к поступлению ИГКС и ДДБА в разные отделы дыхательных путей из-за естественной вариабельности глубины вдоха при их последовательной ингаляции и разных физических свойств частиц лекарственных препаратов.

С помощью лазерной спектроскопии субстанции Серетида продемонстрировано, что частицы салметерола и ФП внутри ингалятора находятся в состоянии физической ассоциации.

Такая ассоциация частиц препарата доказана только для Серетида в отличие от других фиксированных комбинаций.

Комбинированная терапия салметеролом и ФП в одном ингаляторе упрощает схему лечения БА, способствует снижению количества назначаемых ингаляторов и улучшению приверженности пациента лечению.

Приверженность пациента ингаляционной терапии определяется целым рядом факторов, таких как возраст пациента, клиническое течение болезни, наличие удобного ингалятора и соответствующего лекарственного препарата, умение правильно проводить ингаляцию, время и кратность ингаляций, возможность использовать ингалятор как в амбулаторных, так и в стационарных условиях; не менее значимым аспектом является экономическая доступность терапии.

Благодаря тому, что Серетид Мультидиск имеет ряд преимуществ (стабильная воспроизводимость дозы, общая разовая доза практически не зависит от скорости вдоха (30-90 л/мин), респирабельная фракция составляет 15-30%, конструкция прибора эффективно защищает лекарство от влаги, прибор имеет точный счетчик доз и не содержит фреона), он способен максимально удовлетворить запросы как пациента, так и врача.

Рекомендации по лечению бронхиальной астмы


В настоящее время комбинированные ИГКС и ДДБА в виде ПИ являются средствами первой линии для базисной терапии больных БА.

Для повышения эффективности терапии и оптимального подбора ингалятора для конкретного пациента врач должен учитывать следующие параметры: особенности функционирования дыхательной системы больного, аэродинамические характеристики ингалятора, количество лекарственного препарата, доставляемого в дыхательные пути, клиническое состояние больного и его способность создать необходимый инспираторный поток.

Необходимо регулярно обучать больных ингаляционной технике и контролировать правильность выполнения ингаляций пациентом.



Мария
Мария 17 марта 2015 13:46 Гости Ответить
Аэрозольные ингаляторы считаю наиболее удобными в применении, во-первых, ими легче пользоваться, во-вторых, лекарство лучше и быстрее доставляется в бронхи, поэтому и высокие дозы его не нужны. Я так пользуюсь аэрозольным фостером больше полугода и этими качествами очень довольна.
Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии