Стеноз коронарных артерий

стеноз коронарных артерийВ норме стенка коронарной артерии на внутрисосудистом ультразвуковом исследовании (ВСУЗИ) - изображении имеет трехслойную структуру, соответствующую трем анатомическим оболочкам: интиме, медии и адвентиции.

Внутренний слой представлен эхопозитивной интимой, средний - эхонегативной медией, внешний слой - высокоэхогенной адвентицией. Толщина интимы в норме составляет 0,25-0,50 мм.

Площадь просвета артерии (ППА) определяется при обведении границы интимы и просвета сосуда. Минимальный и максимальный диаметры просвета представляют собой наиболее короткий и длинный диаметры, проведенные через центральную точку просвета артерии.

Внешняя граница адвентиции часто не визуализируется, в связи с этим собственная площадь поперечного сечения артерии (СПА) определяется по границе медия - адвентиция, а точнее, по наружной эластической мембране. Площадь атеросклеротической бляшки (ПАБ) определяется как разность СПА и ППА.

Поскольку площадь бляшки включает в себя площадь, занимаемую медией, ее еще называют "площадь бляшки плюс медия". Площадь атеросклеротической бляшки, разделенная на площадь поперечного сечения артерии по наружной эластической мембране, представляет собой степень стеноза артерии по площади поперечного сечения (или площадь бляшки).

Этот показатель отличается от аналогичного ангиографического показателя тем, что процент от просвета артерии, занимаемый бляшкой, рассчитывается по одному поперечному сечению без измерений в референсном сегменте артерии.

Стеноз коронарных артерий может быть вызван патологическим изменением сосудов вен, закупоркой их изнутри или сдавливанием извне, наиболее частые причины стеноза это: тромбоз коронарных артерий, эмболия коронарных артерий, атеросклероз коронарных артерий.

При проведении внутрисосудистого ультразвукового исследования в качестве референсного участка выбирается область с наибольшим внутренним просветом в пределах одного сегмента артерии (не далее чем в 10 мм проксимальнее стеноза, без отхождения крупных ветвей второго порядка).

В проксимальном референсном участке определяется собственная площадь артерии (Реф СПА). Индекс ремоделирования (ИР) рассчитывается по формуле: СПА/Реф СПА.

Значение ИР меньше или равно 0,95 принимается за отрицательное ремоделирование, ИР больше или равно 1,05 - за положительное. Промежуточные значения расцениваются как отсутствие ремоделирования.

Согласно руководству по коронарной ангиографии и эндоваскулярным вмешательствам американских ассоциаций AHA/ ACC/SCAI, к "пограничным" относят поражения со степенью сужения 30-70% по диаметру просвета по данным рентгеноконтрастной коронароангиографии (КАГ).

"Пограничные" стенозы являются наиболее часто встречаемым типом поражения коронарного русла. Принятие решения о необходимости проведения эндоваскулярного лечения этих стенозов бывает непростым и осложняется еще тем, что пациенты часто не имеют типичной клинической картины ишемической болезни сердца (ИБС).
стеноз коронарных артерий лечение
Наложение артерий друг на друга, их извитость, эксцентрические поражения, устьевая локализация стенозов, выраженный кальциноз - все это может создавать дополнительные трудности при оценке результатов традиционной рентгеноконтрастной коронароангиографии.

В этих ситуациях внутрисосудистое ультразвуковое исследование является дополнительным методом визуализации, позволяющим проводить точные измерения как просвета артерии, так и атеромы, а также оценивать степень сужения артерии. Кроме того, с помощью ВСУЗИ можно оценить морфологию бляшки.

Проведение внутрисосудистого ультразвукового исследования у больных с ангиографически "пограничными" стенозами относят к показаниям класса 2А (уровень доказательности С): для "оценки стеноза с подозрением на ограничение кровотока, расположенного в сложном участке коронарной артерии, для интерпретации поданным ангиографии".

Было доказано, что минимальная площадь просвета артерии (ППА) по данным ВСУЗИ является одним из самых надежных морфометрических показателей коронарной физиологии.

Минимальная ППА прямо коррелирует с коронарным резервом кровотока, определяемым с помощью допплеровского проводника (г = 0,831, р меньше 0,001).

У 73 больных, обследованных перед эндоваскулярным вмешательством, значение минимальной ППА больше или равно 4,0 мм2 имело диагностическую точность 89% для предсказания коронарного резерва более 2,0.

Результаты внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) хорошо коррелируют также с данными однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, показатель минимальной ППА, равный 4,0 мм2, обладает чувствительностью 88% и специфичностью 90% для определения значимости стеноза.

Сопоставление результатов ВСУЗИ и фракционного резерва кровотока (ФРК) проводили в двух исследованиях. Исследование, включавшее 51 стеноз (кроме ствола левой коронарной артерии, ЛКА), показало, что ППА менее 3 мм2 была наилучшим предиктором значимости стеноза при измерении фракционного резерва кровотока.

В другом исследовании выполнена оценка 53 поражений, критериями гемодинамической значимости стеноза по данным ВСУЗИ явились показатель минимальной ППА менее 4 мм2 и минимальный диаметр просвета менее 1,8 мм.

Расхождение результатов в этих работах (3 против 4 мм2) может быть связано либо с тем, что в них применялись разные препараты для достижения максимальной вазодилатации коронарного русла (папаверин и аденозин), либо с тем, что в первом исследовании лишь небольшое количество стенозов имело минимальную ППА от 3 до 4 мм2. Лучший клинический прогноз был у поражений с минимальной площадью просвета артерии более 4 мм2.

Таким образом, критерий в 4 мм2 выглядит предпочтительным для оценки значимости стеноза. Дополнительным критерием значимости является степень стенозирования площади более 70%. Комплексная оценка сразу по нескольким показателям позволяет повысить точность определения порога гемодинамической значимости.

Показано, что оценка значимости стеноза с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования может изменить решение в пользу эндоваскулярного лечения примерно в 13% случаев.

Таким образом, основным критерием гемодинамической значимости стеноза коронарной артерии является минимальная площадь просвета артерии менее 4,0 мм2 для стенозов, расположенных в проксимальном и среднем сегментах магистральных коронарных артерий.

Этот критерий не относится к малым артериям или к широким сегментам, таким как ствол левой коронарной артерии и венозные шунты.



Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии