Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Ангиопластика и стентирование коронарных артерийПри применении внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) на начальных этапах введения в клиническую практику стентирования было установлено, что имплантация стента давлением 7-10 атм часто сопровождается недостаточным раскрытием и неполной аппозицией стента, несмотря на удовлетворительные ангиографические результаты. При этом повышался риск подострого тромбоза стента и рестеноза.

Эти наблюдения привели к ряду принципиальных изменений в технике стентирования, включая постдилатацию стента высоким давлением (более 14 атм) и использование баллонных катетеров большего диаметра.

В сочетании с двойной антиагрегантной терапией это позволило добиться существенного снижения частоты подострого тромбоза стента без применения непрямых антикоагулянтов.

В настоящее время используются следующие критерии оптимального результата стентирования по данным ВСУЗИ: полное прилегание ребер стента к стенке артерии, отсутствие участков неполного раскрытия стента; минимальная площадь просвета артерии больше или равно 6,5-7,5 мм2; отсутствие краевой диссекции, интрамуральной гематомы.

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий под УЗ-контролем имеют хорошую перспективу, потенциальная польза от такого сочетания была оценена в нескольких регистрах и рандомизированных исследованиях.

Следует отметить, что применение внутрисосудистого ультразвукового исследования во время стентирования ни в одном исследовании не сопровождалось снижением смертности или частоты развития инфаркта миокарда.

В регистрах ВСУЗИ-контроль во время стентирования приводил к уменьшению частоты рестенозов и повторной реваскуляризации целевого сосуда (ПРЦС), что, вероятно, было связано с большими значениями достигнутой минимальной площади просвета артерии после вмешательства. Однако рандомизированные исследования показали неоднозначные результаты.

В исследовании RESIST в группе ВСУЗИ-контроля уменьшение частоты бинарного рестеноза после стентирования не отличалось от показателей в группе больных со стентированием без ВСУЗИ-контроля (22,5 против 28,8% соответственно, р = 0,25).

В крупном исследовании 0PTICUS сравнивались результаты стентирования с применением внутрисосудистого ультразвукового исследования у больных со стенозами длиной меньше или равными 25 мм и диаметром артерии более 2,5 мм.

Было продемонстрировано, что в период наблюдения в группах стентирования под контролем ВСУЗИ и ангиографическим контролем частота бинарного рестеноза (24,5 против 22,8%, р = 0,68) и ПРЦС статистически значимо не различалась.
Стентирование коронарных артерий
В исследовании TULIP проводили сравнение стентирования протяженных стенозов (более 20 мм) под контролем ВСУЗИ со стентированием под стандартным ангиографическим контролем.

В конце периода наблюдения в группе стентирования с ВСУЗИ-контролем частота рестеноза и ПРЦС была ниже, чем в группе ангиографического контроля (23 против 46%, р = 0,008 и 4 против 14%, р = 0,037 соответственно).

Кроме того, в группе ВСУЗИ-контроля были выше следующие показатели: минимальный диаметр остаточного стеноза, количество использованных стентов на одного больного, средняя длина стентированного сегмента, размер баллонного катетера для постдилатации.

Положительные результаты использования внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) в исследовании TULIP и нейтральные результаты исследования 0PTICUS демонстрируют, что ВСУЗИ-контроль при стентировании может уменьшить частоту возникновения рестеноза у пациентов с высоким риском его развития.

С началом применения стентов с лекарственным покрытием (СЛП) частота рестеноза значительно снизилась, и в настоящее время этот показатель не превышает 10%.

Широкое использование СЛП, казалось бы, привело к тому, что применение ВСУЗИ с целью снижения риска рестеноза потеряло былую ценность.

Два исследования, проведенные с применением сиролимус-покрытых стентов, показали, что минимальная площадь просвета артерии (ППА) стентированного сегмента менее 5 мм2 либо ППА меньше или равное 4 мм2 являются важными факторами возникновения рестеноза в отдаленный период.

Рутинное применение ВСУЗИ для контроля раскрытия стентов с лекарственным покрытием не представляется целесообразным, однако проведение ВСУЗИ может быть полезным при подборе оптимального размера стента (например, при большой разнице диаметров проксимального и дистального референсного участков либо при диффузном поражении).

ВСУЗИ-контроль при позиционировании стента помогает в ситуациях, когда по данным КАТ сложно определить наличие устьевого поражения боковой ветви.

ВСУЗИ с высокой точностью позволяет не только выявить устьевые стенозы, но и позиционировать стент так, чтобы он покрывал устье ветви, выходя в основную артерию на 1-2 мм. При отсутствии устьевого поражения стент может позиционироваться, не выступая за пределы устья.

Данные внутрисосудистого ультразвукового исследования позволяют оценивать морфологию бляшки. Эта информация помогает выбрать оптимальный метод эндоваскулярного лечения, например использование ротаблатора при выраженном кальцинозе либо применение направленной атерэктомии при эксцентрических стенозах.



Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии