Неврологические боли в спине

неврология боли в спинеБоль в спине - одна из наиболее актуальных и сложнейших медико-социальных проблем, в течение жизни хотя бы один эпизод боли в спине отмечается у 70-80% населения. Ежегодно о боли в спине сообщают более 30% пациентов.

Изредка (менее чем в 5% случаев) боль в спине вызывается специфическими заболеваниями, промедление с началом лечения которых грозит самыми серьезными последствиями.

К их числу относятся опухоли, воспалительные заболевания позвоночника (спондилиты), миеломная болезнь, остеопороз позвоночника, а также некоторые заболевания внутренних органов, боль при которых "проецируется" ("отражается") в область спины (например, аневризма аорты или панкреатит).

В большинстве оставшихся случаев имеет место так называемая "доброкачественная боль в спине", регрессирующая в течение нескольких недель.

Исследования показывают, что примерно в половине случаев боль в спине полностью или в основном регрессирует в течение месяца, а к концу второго месяца доля таких пациентов увеличивается до 90%. Тем не менее у 25-30% таких пациентов боль в спине возобновляется в течение года.

Почему боль в спине длительно сохраняется?


Оценка выраженности дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, выявляемых не только при рентгенографии, но и при более современных методах исследования, таких как магнитно-резонансная томография позвоночника, не позволяет дать ответ на этот вопрос.

Врач, сталкивающийся с этой проблемой, обычно следует определенному алгоритму. Во-первых, при сохраняющихся и особенно нарастающих болях в спине важно исключить указанные выше специфические заболевания.

Особую настороженность в отношении этих заболеваний должны вызывать немеханический характер боли (боль не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время), возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела, длительная скованность по утрам, признаки поражения спинного мозга или конского хвоста (параличи, нарушение мочеиспускания, снижение чувствительности, захватывающее обширную зону).

При наличии хотя бы одного из указанных признаков необходимо тщательное обследование с применением дополнительных методов исследования.

Во-вторых, в сравнительно небольшой части случаев (не более 5-10%) обнаруживаются признаки поражения спинномозгового корешка (радикулопатия), при котором восстановление хотя и происходит, но, как правило, более медленно.

Поражение спинномозгового корешка может быть связано с его сдавливанием или раздражением и чаще всего вызвано выпячиванием (грыжей) межпозвонкового диска.
неврологические боли в спине
При поражении нижних поясничных или первого крестцового спинномозговых корешков боль в спине, как правило, распространяется в ногу (в большинстве случаев ниже уровня коленного сустава) и, более того, в ноге бывает выражена в большей степени, чем в спине.

Механизм развития боли при вовлечении корешков (радикулопатии) носит сложный характер. Помимо раздражения болевых рецепторов соединительнотканных структур, наружных слоев диска, надкостницы позвоночника, важную роль играют изменения возбудимости нервных волокон в зоне компрессии или ирритации корешка, а также вторичные функциональные изменения в центральной нервной системе, прежде всего в области задних рогов спинного мозга.

Сложнее выяснить причину затянувшегося болевого синдрома в той части случаев, когда нет специфического заболевания или признаков радикулопатии.

Лишь в небольшой части подобных случаев современные методы нейровизуализации (КТ или МРТ) позволяют выявить структурные изменения, которые объясняют стойкость болевого синдрома.

В большинстве неясных случаев необходим многофакторный подход, учитывающий существование или (правильнее) взаимодействие сразу нескольких факторов.

К числу подобных факторов могут относиться изменения биомеханики позвоночника, которые связаны как с дегенеративно-дистрофическими изменениями или деформацией позвоночника, так и с неадаптивным двигательным стереотипом, а также дистрофические изменения связок или мышц.

У части больных ключевую роль могут играть эмоционально-личностные изменения, социальные факторы (связанные, например, с вопросами экспертизы нетрудоспособности) или страх перед малейшим усилением боли, вызванным движениями (кинезиофобия).

Наряду с другими факторами, важную роль в длительном поддержании болевого синдрома может играть присутствие компонента неврологической боли, связанной с патологией или дисфункцией нервной системы.

Симптомы неврологической боли в спине


За последние десятилетия существенно изменились представления о роли неврологического компонента в развитии боли в спине. В первой половине XX века в значительной части случаев боль в спине связывали с раздражением корешков спинного мозга (отсюда широкое употребление в быту термина "радикулит" как синонима термина "боль в спине").

Затем благодаря многочисленным клиническим исследованиям было показано, что лишь небольшая часть (не более 5-10%) случаев боли в спине действительно определяется непосредственным вовлечением спинномозгового корешка.
боль в спине нервы
В последние годы проведены несколько масштабных исследований, которые доказывают, что неврологические боли в спине встречается гораздо чаще (более чем у трети пациентов), чем истинно корешковые нарушения.

Более того, показано, что у этих пациентов чаще отмечаются интенсивная боль, признаки депрессии, тревоги и нарушения сна, чем у остальных пациентов.

Можно полагать, что именно наличие неврологического компонента боли предопределяет резистентность болевого синдрома к традиционным методам лечения.

Каким же образом объяснить столь высокую частоту неврологического компонента среди пациентов с болью в спине? Во-первых, не вызывает сомнения наличие неврологического компонента у пациентов с клиническими признаками радикулопатии.

Во-вторых, у части пациентов, которые не имеют четких клинических признаков радикулопатии, она выявляется с помощью количественной оценки чувствительности и других нейрофизиологических исследований.

В-третьих, длительно существующая боль может вторично приобретать неврологический характер вследствие каскада функциональных изменений в периферической и центральной нервной системе, особенно на уровне задних рогов.

Диагностика неврологической боли в спине


Неврологический характер боли не вызывает сомнения, когда она сопровождается соответствующими симптомами выпадения или раздражения (например, снижением чувствительности, выпадением рефлексов, вегетативно-трофическими нарушениями и т.д.).
нерв в спине боль в ногу
В остальных случаях неврологический компонент боли позволяют предположить ее высокая интенсивность, приступообразный (простреливающий) или постоянный жгущий, мозжащий, зудящий, холодящий или пульсирующий характер.

В этих случаях в зоне боли отмечаются изменения чувствительности в виде покалывания, жжения, ползания мурашек, ощущение прохождения электрического тока.

Более того, прикосновение или легкое давление в этой зоне, воздействие теплой или холодной температуры может вызывать возникновение или резкое усиление боли. Разработаны специальные вопросники, облегчающие выявление неврологического компонента боли.

Лечение неврологической боли в спине


При наличии неврологической боли или неврологического компонента боли традиционные подходы к обезболиванию, в частности применение нестероидных противовоспалительных средств, могут быть малоэффективными.

Для лечения неврологической боли эффективны антидепрессанты (например, амитриптилин), антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин, прегабалин), местные анестетики (лидокаин), трамадол.

В последние годы для коррекции неврологической боли разного характера особенно широко применяется габапентин (Тебантин), относящийся к группе антиконвульсантов.
тебантин при болях в спине
Механизм действия габапентина объясняется взаимодействием препарата с альфа-2-дельта-субъединицей кальциевых каналов. Это приводит к уменьшению выделения таких медиаторов, как глутамат и субстанция Р, и торможению прохождения болевой импульсации на уровне спинного мозга.

При постепенном увеличении дозы препарат хорошо переносится. Помимо уменьшения болевого синдрома препарат может способствовать нормализации ночного сна, однако у некоторых пациентов возможно развитие нежелательной сонливости. Чтобы избежать ее, большую часть дозы рекомендуется назначать на ночь.

Для более сильного эффекта габапентин можно комбинировать с лидокаиновыми пластинами, применяемыми местно - на область наибольшей болезненности, малыми дозами амитриптилина, карбамазепином.

Важно комбинировать средства для лечения неврологической боли с традиционными подходами к лечению боли в спине (нестероидными противовоспалительными средствами, препаратами, блокирующими мышечный спазм, физиотерапевтическими процедурами, мануальной терапией), что позволяет комплексно воздействовать на все имеющиеся терапевтические мишени.

Наличие стойкого болевого синдрома, связанного с грыжей межпозвонкового диска, может быть основанием для нейрохирургического лечения, но только в том случае, если полноценная комплексная программа консервативной терапии не принесла эффекта.



Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии