Лечение депрессии при болезни Паркинсона

Лечение депрессии при болезни ПаркинсонаЧастая проблема - гиподиагностика депрессивных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона. Это обусловлено тем, что больные рассматривают симптомы депрессивных расстройств в качестве "естественного" течения заболевания, обусловленного реакцией на двигательные нарушения.

Фактически психофизиологические феномены сниженного фона настроения, усталости, ангедонии не осознаются пациентом в качестве симптомов депрессивного расстройства. В настоящее время для диагностики депрессивного эпизода применяют критерии ВОЗ, приведем адаптированный вариант.

Основные симптомы депрессивных расстройств


  • снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;

  • отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;

  • снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы депрессивных расстройств


  • трудности концентрации и внимания;

  • снижение самооценки и уверенности в себе;

  • идеи вины и неполноценности;

  • ажитация или заторможенность;

  • суицидальные тенденции и попытки;

  • нарушения сна;

  • потеря аппетита.

В качестве количественного критерия оценки депрессивного расстройства применяют различные шкалы. Наибольшее распространение с доказанной валидностью для пациентов с болезнью Паркинсона получила шкала депрессии Бека, возможно также применение шкалы депрессии Гамильтона.

Основные компоненты лечения депрессии при болезни Паркинсона


1. Проводится коррекция моторных нарушений с помощью специфических противопаркинсонических препаратов, что улучшает качество жизни пациента и тем самым уменьшает реактивный компонент депрессивных расстройств.

В частности, по мере прогрессирования заболевания снижается эффективность однократного приема препарата леводопы и формируются периоды "выключения" пациента, часто ассоциированные с депрессивными расстройствами.

Поэтому лечение депрессии при болезни Паркинсона в первую очередь начинают с коррекции противопаркинсонической терапии для уменьшения выраженности моторных флюктуации.
лечение психических расстройств при болезни паркинсона
С этой целью применяют пролонгированные формы леводопы, добавляют агонисты дофаминовых рецепторов, или ингибиторы моноаминоксидазы типа В (МАО-В), или ингибиторы катехол-0-метилтрансферазы, а также изменяют стратегию проводимой терапии, меняя кратность приема, разовую дозу и т. д.

С другой стороны, у ряда противопаркинсонических препаратов имеется отчетливое антидепрессивное действие. В частности, преклинические и клинические исследования выявили у агониста дофаминовых рецепторов прамипексола антидепрессивный эффект как в отношении большой и биполярной депрессии, так и при депрессивных нарушениях при болезни Паркинсона.

В связи с этим существует большое количество исследований, рекомендующих прамипексол в качестве препарата первого ряда у пациентов с болезнью Паркинсона, страдающих депрессивными расстройствами.

Обобщая данные по антидепрессивному действию агонистов дофаминергических рецепторов, можно заключить, что оно, вероятно, обусловлено уменьшением выраженности двигательного дефекта, сокращением периода "выключения", влиянием на дофаминергические рецепторы мезолимбической системы, а также возможным нейропротективным действием, в том числе на нейроны лимбической системы.

2. Осуществляется терапия депрессивных расстройств с помощью антидепрессантов, что также улучшает качество жизни пациента.

Выбор антидепрессанта при болезни Паркинсона определяется тремя основными факторами:

1. эффективностью антидепрессанта при лечении депрессивного расстройства;

2. соотношением эффективности и безопасности;

3. влиянием на моторные проявления и взаимодействием с основной противопаркинсонической терапией.

При терапии антидепрессантами следует соблюдать ряд общих правил:

Во-первых, антидепрессанты должны назначаться в адекватной дозировке. По имеющимся данным, пациентам с болезнью Паркинсона часто назначают неэффективную дозировку антидепрессанта, что приводит к псевдорезистентности и, как следствие, к попыткам повысить эффективность лечения за счет назначения нескольких препаратов с антидепрессивным действием.
Лекарства для лечения депрессии при болезни Паркинсона
Во-вторых, проводимое лечение должно быть достаточно продолжительным, так как большинство антидепрессантов имеют отсроченное начало действия - в среднем спустя 10-14 дней.

Начальный период применения антидепрессанта (когда оценивается его эффективность) должен продолжаться не менее 4-6 недель (антидепрессанты во многих случаях необходимо применять на протяжении не менее чем 8-12 месяцев).

В качестве количественного критерия оценки эффективности можно применять вышеназванные шкалы депрессии Бека, Гамильтона. В среднем считается, что терапия эффективна при снижении суммарного балла по шкале на 50% и более после 1 месяца лечения.

При недостаточной эффективности проводимого лечения оптимально проведение оценки концентрации лекарственного средства в крови: недостаточный уровень его концентрации может свидетельствовать о нарушении всасывания препарата или недостаточной приверженности пациента к лечению.

При истинной резистентности к проводимой терапии необходимо сменить антидепрессант либо прибегнуть к комбинированной терапии несколькими антидепрессантами.

Ввиду того что возраст пациентов с болезнью Паркинсона (заболевание дебютирует в возрасте 51+ 5 лет), а также их соматический статус накладывают отпечаток на переносимость лечения, у больных часто требуется более низкий уровень дозировки антидепрессантов, чем у соматически здоровых пациентов.

При наличии большого количества открытых исследований двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, посвященные лечению депрессивных расстройств при болезни Паркинсона, в настоящее время немногочисленны. В большинстве руководств в качестве препаратов первого ряда рекомендованы трициклические антидепрессанты.

Препараты для лечения депрессии при болезни Паркинсона


Существует множество исследований, показавших эффективность трициклических антидепрессантов, таких как имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, в отношении депрессивных расстройств при болезни Паркинсона.

В ряде исследований продемонстрировано также некоторое улучшение двигательных функций при применении трициклических антидепрессантов.
Препараты для лечения депрессии при болезни Паркинсона
Основной проблемой назначения этих лекарственных средств является их антихолинергический эффект, который, с одной стороны, может уменьшать выраженность двигательных расстройств при болезни Паркинсона, с другой - приводить к нарушению когнитивных функций.

Среди побочных явлений трициклических антидепрессантов выделяют также делирий и ортостатическую гипотензию, что, в свою очередь, накладывает определенные ограничения на их применение при болезни Паркинсона.

Необходимо помнить и о других побочных явлениях трициклических антидепрессантов, таких как сердечная аритмия, глаукома, запоры, что часто наблюдается у пожилых людей.

Следует отметить, что эти препараты нельзя сочетать с такими противопаркинсоническими средствами, как ингибиторы МАО-В (селегилин, разагилин), так как это может привести к серотониновому синдрому.

Другую группу антидепрессантов, которая может применяться при лечении депрессивных расстройств при болезни Паркинсона, составляют ингибиторы моноаминоксидазы типа А (МАО-А).

Это особенно актуально в свете представлений о важной роли нарушений в моноаминовых механизмах патогенеза депрессивных расстройств при болезни Паркинсона.

Эффективность моклобемида в отношении депрессивных расстройств показана в ряде открытых исследований. К побочным явлениям моклобемида относятся тремор, расстройства сна, беспокойство, тошнота и рвота.

Кроме того, необходимо помнить о риске развития серотонинового синдрома при одновременном применении ингибиторов МАО-А и трициклических антидепрессантов и избегать назначения данной комбинации.
депрессивные расстройства при болезни паркинсона препараты
Препараты группы СИОЗС, как считается, эффективны в отношении депрессивных и тревожных расстройств и при этом обладают более благоприятным, чем у трициклических антидепрессантов, профилем переносимости и безопасности, что особенно актуально у пожилых людей.

В настоящее время их эффективность при депрессивных расстройствах у пациентов с болезнью Паркинсона показана только в открытых исследованиях, контролируемые исследования практически отсутствуют.

В открытых исследованиях показан, в частности, антидепрессивный эффект при болезни Паркинсона сертралина и флуоксетина, при этом ухудшения выраженности двигательных расстройств не наблюдалось.

Сведения о влиянии СИОЗС на двигательные функции противоречивы. Описаны единичные случаи усиления двигательных расстройств у больных болезнью Паркинсона при применении флуоксетина, пароксетина и флувоксамина. В другом исследовании показано, что пароксетин не влияет на выраженность двигательного расстройства при болезни Паркинсона.

В целом считается, что повышение концентрации серотонина ведет к увеличению выброса дофамина, что теоретически должно приводить к уменьшению выраженности экстрапирамидной симптоматики.

Обобщенные данные ретроспективных и открытых исследований говорят о том, что СИОЗС статистически значимо не влияют на выраженность двигательного дефекта, хотя их применение требует индивидуального подхода для каждого пациента. Эти антидепрессанты также нельзя сочетать с ингибиторами МАО в связи с риском развития серотонинового синдрома.

Тактика терапии депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона


Несмотря на доказанную эффективность трициклических антидепрессантов при лечении депрессивных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона, в настоящее время они все же не могут быть препаратами первого ряда для лечения рассматриваемых депрессий.

Предпочтительным является нижеследующий алгоритм действий при выявлении депрессивных расстройств на фоне болезни Паркинсона.

1. Оптимизация противопаркинсонической терапии (в первую очередь препаратов леводопы) с целью оптимальной коррекции двигательного дефекта и уменьшения выраженности периода "выключения".

2. Назначение агониста дофаминовых рецепторов в качестве препарата первого ряда или добавление к препаратам леводопы при выявлении депрессивных расстройств.

3. При недостаточной эффективности оптимальной дозы агониста дофаминовых рецепторов, сохраняющейся на протяжении 1 месяца, добавление СИОЗС или моклобемида с последующей титрацией уровня дозы.

4. В случае отсутствия эффекта замена антидепрессанта группы СИОЗС или моклобемида на трициклический антидепрессант.

5. При необходимости возможна комбинация трициклических антидепрессантов с СИОЗС.

Депрессивные расстройства при болезни Паркинсона широко распространены, они снижают качество жизни пациентов, влияя на эффективность лечения и приверженность пациентов к проводимой терапии.

В целом тактика лечения данных расстройств должна быть направлена на оптимизацию основной противопаркинсонической терапии с назначением агонистов дофаминовых рецепторов, что позволяет одновременно уменьшать выраженность двигательного дефекта и депрессивных расстройств и тем самым избежать назначения нескольких препаратов и связанных с этим побочных явлений. При недостаточной эффективности прибегают к назначению антидепрессантов.

Учитывая преимущественно пожилой возраст пациентов с болезнью Паркинсона, в соотношении эффективность/безопасность приоритет отдают безопасности.

Поэтому терапию начинают с препарата группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или ингибитора моноаминоксидазы, при неэффективности меняют их на трициклический антидепрессант, в крайних случаях прибегают к комбинации селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов.



Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии