Глаукома и застойный диск зрительного нерва

Глаукома и застойный диск зрительного нерваГлаукома и застойный диск зрительного нерва, на первый взгляд, имеют мало общего. Этиология этих заболеваний различна.

Но в том и другом случае имеет место атрофия зрительного нерва и здесь, при ближайшем рассмотрении, обнаруживаются сходные черты.

Причина атрофии зрительного нерва при глаукоме в последнее время существенно прояснилась.

Появились данные, что при глаукоме происходит прогиб решетчатой мембраны назад вследствие повышения внутриглазного давления (ВГД).

Это вызывает сдавливание волокон зрительного нерва, проходящих через мембрану, нарушается аксоплазматический ток в них, что и приводит к гибели зрительного нерва.

При нормотензивной глаукоме внутриглазное давление также превышает ликворное давление (ЛД) и происходит прогиб решетчатой мембраны назад, как и при гипертензивной глаукоме, хотя и на другом уровне.

Идея В.В. Волкова о снижении ликворного давления при нормотензивной глаукоме нашла подтверждение в работе J. Berdahl с соавторами.

Возможно, в гибели зрительного нерва играет роль и нарушение кровотока, вызванное повышенным внутриглазным давлением.

Однако решающее значение имеет прогиб решетчатой мембраны и это ключевой момент в патогенезе глаукомы. Но не только глаукомы.

Прогиб решетчатой мембраны может быть как назад, так и вперед.

И в случае застойного диска зрительного нерва прогиб решетчатой мембраны происходит именно вперед за счет повышения ликворного давления.

При этом развивается атрофия зрительного нерва по такому же сценарию, как и при глаукоме.

Также происходит сдавливание волокон зрительного нерва с нарушением аксоплазматического тока в них и последующим повреждением зрительного нерва.

То есть патогенез застойного диска зрительного нерва не отличается от патогенеза глаукомы.

Так как механизм повреждения зрительного нерва при глаукоме и застойном диске одинаков, то и дефекты в поле зрения и другая симптоматика атрофии зрительного нерва в обоих случаях схожи, хотя картина глазного дна, конечно, отличается.

И в том и в другом случае нарушается баланс между внутриглазным и ликворным давлениями и можно сказать, что это две стороны одной медали или две формы одного и того же заболевания.

Условно его можно назвать "дисбаланс между внутриглазным давлением и ликворным давлением".

Хотя это одно заболевание, можно быть уверенным, что оно и дальше будет существовать в виде двух форм - глаукомы и застойного диска зрительного нерва.

Соответственно, глаукому будут лечить офтальмологи, а застойный диск зрительного нерва - невропатологи, консультируясь с офтальмологами.

Дисбаланс между внутриглазным давлением и ликворным давлением может быть в разных сочетаниях и, соответственно, заболевание может протекать в различных формах.

Всего вариантов дисбаланса между внутриглазным давлением и ликворным давлением может быть десять.

Все ли варианты существуют в действительности, покажет будущее, когда измерение ЛД станет простым и доступным.

Но уже сейчас ясно, что при глаукоме имеется превышение внутриглазного давления над ликворным давлением (глаукома с повышенным внутриглазным давлением и нормотензивная глаукома), а при застойном диске зрительного нерва - превышение ликворного давления над внутриглазным.

При застойном диске зрительного нерва величина прогиба решетчатой мембраны будет зависеть не только от ликворного давления, но и от состояния внутриглазного давления.

Возможны три варианта: ВГД нормальное, ВГД повышено и ВГД снижено.

При повышенном ВГД прогиб решетчатой мембраны будет минимальным и, следовательно, зрительный нерв меньше пострадает и течение заболевания будет более благоприятным.

При сниженном ВГД, наоборот, прогиб решетчатой мембраны будет максимальным, зрительный нерв пострадает больше и, соответственно, заболевание будет иметь осложненное течение.

Попутно можно отметить, что такие же закономерности наблюдаются и при глаукоме.

При сочетании гипертензивной глаукомы с ликворогипотензией (повышено ВГД и снижено ЛД) заболевание будет протекать более тяжело.

Кроме внутриглазного давления и ликворного давления нужно иметь в виду также и состояние решетчатой мембраны, а именно, ее прочность.

Если мембрана прочная, она может оказать большее сопротивление дисбалансу между ВГД и ЛД, прогиб ее будет меньше и заболевание будет протекать относительно благоприятно.

Ну а при слабой мембране соответственно и заболевание будет протекать неблагоприятно.

Известно, что при осевой близорукости склера ослаблена, отсюда и растяжение глазного яблока при этом виде близорукости, а самым слабым местом склеры является решетчатая мембрана.

В результате осевая близорукость осложняет течение глаукомы и в этом виновата слабая решетчатая мембрана.

Существуют и другие факторы, влияющие на прочность решетчатой мембраны, например, возраст. У пожилых людей прочность склеры может уменьшаться.

Близорукость осложняет течение глаукомы, но она точно так же влияет и на течение застойного диска зрительного нерва.

Аналогии между глаукомой и застойным диском зрительного нерва можно продолжить.

Например, цель лечения глаукомы состоит в уменьшении дисбаланса между внутриглазным давлением и ликворным давлением.

Это имеет место как при гипертензивной глаукоме, так и при нормотензивной глаукоме.

При нормотензивной глаукоме положительный эффект операций, направленных на снижение нормального ВГД, заключается как раз в том, что в результате уменьшается дисбаланс между ВГД и ЛД.

При лечении застойного диска зрительного нерва внимание направлено в первую очередь на основное заболевание, вызвавшее ликворогипертензию, хотя для глаза имеет значение именно нормализация баланса между ВГД и ЛД.

Таким образом, на течение заболевания, условно названного "дисбаланс между внутриглазным давлением и ликворным давлением", будут влиять три фактора: состояние ВГД, состояние ЛД и прочность решетчатой мембраны.

Соответственно, при записи диагноза необходимо будет указывать форму заболевания (глаукома или застойный диск зрительного нерва) с учетом этих факторов.

А для этого нужно одновременно измерять ВГД и ЛД, а также определять прочность склеры.

Внутриглазное давление в настоящее время измеряется достаточно точно.

Неинвазивные методы измерения ликворного давления активно разрабатываются, в этом очень заинтересованы невропатологи и можно надеяться, что эти методы скоро появятся.

Для определения прочности склеры необходимо исследовать содержание оксипролина в плазме крови, но можно ограничиться измерением размеров глаза с помощью ультразвука.

Кроме того, следует обращать внимание на сопутствующие заболевания, а также на близорукость.

Использование этих приемов при обследовании пациентов позволит делать запись о диагнозе более полной, а также даст возможность улучшить прогноз течения заболевания.

В данной заметке не ставилась задача объяснить патогенез застойного диска зрительного нерва в полном объеме.

Здесь рассматривается лишь связь патогенеза с дисбалансом между внутриглазным давлением и ликворным давлением и роль решетчатой мембраны при этом.

Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии