Обострения хронического тонзиллита у детей

Обострения хронического тонзиллита у детейПо поводу антибактериальной терапии обострений хронического тонзиллита у детей (в зарубежной литературе рецидивирующего тонзиллита) возникает широкий спектр вопросов.

Необходимость системной антибактериальной терапии при обострении хронического тонзиллита, как и при остром стрептококковом тонзиллите, продиктована угрозой развития острой ревматической лихорадки.

Нередким осложнением обострения хронического тонзиллита является паратонзиллярный абсцесс.

Существуют определенные различия в этиологической структуре острого и рецидивирующего или хронического тонзиллита.

При хроническом тонзиллите вирусная инфекция чаще всего играет роль "пускового механизма" в развитии обострений процесса.

Бактериальные патогены, вызывающие обострение процесса, обычно персистируют в ротоглотке.

При этом большинство бактериальных патогенов находятся не на поверхности слизистой оболочки, а в основном в строме нёбных миндалин, что определяет низкую информативность бактериологического исследования мазка-отпечатка, взятого с поверхности нёбных миндалин или задней стенки глотки в период ремиссии.

Как и при остром тонзиллите, в этиологии хронического тонзиллита важную роль играет БГСА.

Согласно данным последних исследований, Streptococcus pyogenes выделяется из ткани удаленных нёбных миндалин у 20-30% пациентов с хроническим тонзиллитом.

Однако ведущим бактериальным патогеном при хроническом тонзиллите на сегодняшний день принято считать золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), выделяемый, по разным данным, из ткани нёбных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом в 30-80% случаев.

Подавляющее большинство случаев паратонзиллярных абсцессов, развивающихся как осложнение хронического тонзиллита, обусловлено именно этим патогеном.

Но, несмотря на выраженные суперантигенные свойства этого возбудителя, данные о роли золотистого стафилококка в развитии острой ревматической лихорадки у пациентов с хроническим тонзиллитом отсутствуют.

В 10-15% случаев из ткани нёбных миндалин при хроническом тонзиллите выделяется гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), однако значение этого патогена в этиологии хронического тонзиллита на сегодняшний день не выяснено.

По данным ряда авторов, некоторые атипичные возбудители, в частности Mycoplasma pneumoniae, играют значимую роль в этиологии хронического тонзиллита у детей.

Учитывая имеющиеся данные об этиологической структуре хронического тонзиллита у детей, в некоторых отечественных методических рекомендациях предложена схема антибактериальной терапии.

Препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины 2-3-го поколения (цефиксим, цефуроксим); при непереносимости бета-лактамных антибиотиков предпочтение отдается линкозамидам и, у детей старше 8 лет, тетрациклинам.

Длительность терапии, как и при остром тонзиллите, составляет 10 дней.

Североамериканские практические рекомендации по терапии рецидивирующих БГСА-тонзиллитов в качестве препаратов выбора рассматривают применение амоксициллина/клавуланата, клиндамицина, комбинацию феноксиметилпенициллина и рифампицина десятидневным курсом.

На сегодняшний день нет убедительных данных о роли неинфекционных факторов в этиологии хронического тонзиллита, а роль вирусов и грибковой флоры также не доказана.

Одной из особенностей жизнедеятельности бактерий в условиях хронического воспалительного процесса является их существование в виде инвазивных форм.

Согласно данным последних исследований, при хроническом тонзиллите в виде инвазивных форм существуют до 87% бактериальных патогенов.

Так, в экспериментальных исследованиях было продемонстрировано, что БГСА и золотистый стафилококк способны проникать внутрь эпителиальных клеток респираторного тракта человеческого организма, где они оказываются недоступными для действия бета-лактамных антибиотиков.

Считается, что это свойство бактерий обусловлено незавершенным фагоцитозом, нередко отмечающимся при хронических воспалительных реакциях, когда микроорганизмы, располагаясь внутриклеточно, персистируют и размножаются непосредственно в фагоцитарных клетках.

Другой особенностью микроорганизмов является склонность к образованию биопленок.

Применение большинства классов антибиотиков позволяет уничтожать лишь планктонные клетки, количество которых увеличивается при обострении процесса.

Бактерии, находящиеся в биопленках, антибиотики не затрагивают, и такие бактерии способны жить и размножаться, когда терапия закончена.

Существует достаточное количество работ, указывающих на высокую частоту выявления биопленок бактериальных патогенов на нёбных миндалинах у пациентов с хроническим тонзиллитом.

Так, в исследовании R.E. Kania биопленки обнаруживались в 70,8% (17 из 24) образцов нёбных миндалин.

В работе итальянских оториноларингологов при исследовании 16 образцов нёбных миндалин и аденоидов биопленки были обнаружены в 57,5% случаев.

В одном из последних опубликованных исследований биопленки золотистого стафилококка выделены у 50% детей с хроническим тонзиллитом.

В первом российском исследовании, посвященном вопросам бактериальных биопленок в оториноларингологии, БГСА был выделен у 28,3% пациентов с хроническим тонзиллитом, при этом 100% выделенных штаммов стрептококка имели способность к биопленкообразованию.

Среди остальных причин отсутствия эрадикации бактериальных патогенов в ротоглотке после проведения антибактериальной терапии назовем использование инфицированных зубных щеток, несоблюдение схемы антибактериальной терапии пациентом и использование низкокачественных генерических препаратов.

Одним из возможных способов преодоления вышеперечисленных защитных механизмов бактерий является применение антибиотиков макролидного ряда.

Давно известна способность макролидов воздействовать на атипичные (внутриклеточные) бактериальные патогены.

Аналогичное действие макролидов в отношении инвазивных форм БГСА и золотистого стафилококка было подтверждено клиническими исследованиями.

Не менее важным свойством макролидов является способность повреждать матрикс бактериальных биопленок.

Так, в клинических и экспериментальных исследованиях было установлено, что макролиды даже в низких дозах (вдвое ниже терапевтических) приводят к разрушению биопленок, продуцируемых Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (в том числе метициллинрезистентными штаммами (MRSA)) и БГСА.

Еще одним преимуществом современных макролидных антибиотиков, реализуемым в лечении хронических респираторных заболеваний, являются их неантибиотические свойства: противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект.

В клинических и лабораторных исследованиях было показано, что макролидные антибиотики подавляют продукцию медиаторов воспаления и значительно повышают фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, обладают синергидным эффектом с комплементом сыворотки и увеличивают активность Т-киллеров.

При этом, по данным Т.И. Гаращенко (2001), 16-членные макролидные препараты (джозамицин) обладают существенными преимуществами перед 14- и 15-членными при лечении рецидивирующих тонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов.

Так, лечение азитромицином обострений рецидивирующего тонзиллита курсовой дозой в 30 мг/кг (в течение 3 или 5 дней) дает положительные клинические и бактериологические результаты в ближайшие сроки лечения (на 7-10-й день) - 95 и 88,3% соответственно.

Однако через 3 месяца при достаточно высокой сохраняющейся положительной клинической эффективности (90%) снижается эффективность бактериологической санации (70%).

Таким образом, учитывая вышеизложенные данные, можно сделать вывод о том, что существующие на сегодняшний день схемы антибактериальной терапии обострения хронического тонзиллита не идеальны, и проблема требует дальнейшего обсуждения.

При этом в отечественной литературе неоднократно поднимался вопрос о роли макролидов в схемах терапии обострений хронических воспалительных заболеваний глотки.

Упомянутые в этой статье результаты клинических и экспериментальных исследований свойств современных макролидов делают патогенетически обоснованным применение этой группы препаратов, в частности джозамицина, в терапии обострений хронического тонзиллита.

Анна Петрова
Анна Петрова 17 марта 2015 13:57 Гости Ответить
В детстве тоже болела тонзиллитом, довольно неприятная болячка, глотать боишься из за резкой боли, и вкус еды пропадает, лучше не запускать данное заболевания потому что можно получить осложнение, вплоть до удаления гланд.
S.Bok
S.Bok 26 марта 2015 11:50 Администраторы Ответить
Здравствуйте Анна, действительно тонзиллит очень серьезное заболевание, особенно в детском возрасте. О том как лечить тонзиллит вы можете прочесть в нашей статье "Современный подход к лечению детей с симптомами боли в горле"
Вероника
Вероника 7 марта 2016 21:06 Гости Ответить
У меня очень слабое горло, поэтому тонзиллит уже перешел в хроническую форму. Миндалины удалять боюсь и не хочу. Когда начинает беспокоить горло врач советовал Тонзилотрен рассасывать согласно схемы лечения. И мне действительно легче становится после этих таблеток.
Рита
Рита 25 апреля 2016 20:23 Гости Ответить
В детстве помню мама ангину лечила только полосканием горла. Сейчас я своей дочке Тонзилотрен даю рассасываю, если она жалуется на горло. Это и удобно в отличии от полоскания и результат мне больше нравится. Боль проходит достаточно быстро. Таблетки обладают противовоспалительным действием и убирают налет с миндалин.
Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии