Особенности лечения гипопаратиреоза во время беременности

Особенности лечения гипопаратиреоза во время беременностиВ настоящее время не существует четко установленных режимов лечения гипопаратиреоза во время беременности.

Витамин D и его аналоги необходимы для контроля судорожного синдрома в целях предотвращения выкидышей и преждевременных родов.

Учитывая особенности действия различных препаратов витамина D, предпочтительно использовать кальцитриол, суточная потребность в кальции у беременных и кормящих женщин с гипопаратиреозом составляет 1000-1500 мг.

При наличии гипопаратиреоза во время беременности дефицит ПТГ (паратиреоидный гормон) значимо ухудшает превращение эндогенного витамина D в кальцитриол.

В заместительной терапии гипопаратиреоза в этой ситуации должна применяться комбинация препаратов с прямой биодоступностью.

В сравнении с пролекарствами, такими как холекальциферол и тахистерол, кальцитриол имеет более короткий дозонезависимый период полужизни.

Например, в течение 8 минут из крови элиминируются 50% введенного в/в кальцитриола и через 4 часа после введения определяются только 10-16% препарата.

Исследования с кальцитриолом, меченным и не меченным тритием, показали, что после его перорального приема пиковая концентрация в плазме достигается по истечении 3-6 часов.

Таким образом, в случае передозировки кальцитриола гиперкальциемия будет разрешаться в пределах 2-7 дней, что является крайне важным фактом при коррекции дозы витамина D у беременных.

В то же время 1-альфагидроксихолекальциферол (1-альфакальцидол), который превращается в 1,25(0H)2D3 путем гидроксилирования в печени, имеет пиковую концентрацию в плазме через 6-16 часов, проявляя более отсроченный эффект.

Как указывалось выше, сывороточная концентрация кальцитриола у здоровых беременных возрастает в 2 раза.

Основной синтез 1,25(0H)2D3 происходит в почках матери под действием ПТГ, небольшие его количества способны продуцировать также плацента и фетальная почка.

Однако концентрация интактного ПТГ остается на нижней границе нормы, в связи с чем предполагается, что рост концентрации 1,25(0H)2D3 опосредуется не ПТГ, а другими гормонами, продуцируемыми во время беременности, такими как ПТГ-СП, пролактин, эстрогены и плацентарный гормон роста.

Повышение потребности в кальцитриоле у женщин с гипопаратиреозом, которое было показано во многих описанных случаях лечения гипопаратиреоза у беременных, четко демонстрирует тот факт, что повышение продуцируемого плацентой ПТГ-СП не может компенсировать дефицит ПТГ при гипопаратиреозе.

Данные относительно изменения дозы кальцитриола на протяжении беременности у женщин с гипопаратиреозом противоречивы.

Однако многие авторы сходятся во мнении, что в период лактации потребность в кальцитриоле при гипопаратиреозе снижается.

Риск передозировки витамина D и проявления тератогенности у человека и животных является незначимым при условии поддержания концентрации сывороточного кальция на нижней границе нормальных значений.

Безопасность применения кальцитриола у беременных впервые была продемонстрирована в восьми наблюдениях, представленных в отдел безопасности лекарственных средств (Drug Safety Department, DSD) компании Hoffmann - La Roche AG (Базель, Швейцария) и описанных F. Catties и соавторы.

В ряде последующих работ никаких неблагоприятных исходов беременности, токсичности и тератогенности при приеме препаратов витамина D и его аналогов также выявлено не было.

В эксперименте у крыс применение кальцитриола в суточной дозе 0,30 мкг/кг (эквивалентно 25 мкг/сут. у человека массой тела 70 кг) не вызывало каких-либо эмбриотоксических эффектов.

Это противоречит результатам эксперимента у кроликов, в котором были выявлены эффекты токсичности препарата у матерей и плодов при его использовании в эквивалентных дозах.

Ранее было опубликовано сообщение о случае применения высоких доз витамина D у беременной женщины с витамин-D-резистентным рахитом.

Доза кальцитриола составила 17-36 мкг/сут. Уровень сывороточного кальция у новорожденного был высоким сразу после рождения, но по всем остальным параметрам ребенок был абсолютно здоров.

В случаях, описанных F. Catties максимальная доза кальцитриола составила 1,00 мкг/день на 35-й неделе беременности.

R.M. Pitkin рекомендует увеличивать ежедневную дозу кальцитриола в диапазоне 0,50-3,00 мкг соответственно увеличению срока беременности с целью поддержания уровня сывороточного кальция у матери в пределах нижней границы нормы.

Важно помнить, что для развития плода опасна не только гиперкальциемия, но и гипокальциемия.

В экспериментах in vitro на матке беременных крыс показано, что гипокальциемия приводит к повышению возбудимости матки, которое может увеличивать риск преждевременных родов.

Если уровень общего кальция в плазме у беременной женщины опускается ниже 1,70 ммоль/л, беременность находится в группе риска по развитию преэклампсии, самопроизвольных выкидышей, неонатального гиперпаратиреоза.

Данные по уменьшению риска гестационной гипертензии и преэклампсии при дополнительном назначении препаратов кальция у здоровых беременных в ранее опубликованных работах неоднозначны и противоречивы.

Но G.J. Hofmeyr и соавторы в Кокрейновском систематическом обзоре показали, что добавление препаратов кальция во время беременности позволяет снизить риск развития преэклампсии и преждевременных родов.

Суммируя данные литературы и собственных наблюдений, F. Catties и соавторы предлагают следующий алгоритм лечения гипопаратиреоза во время беременности:

- схемой выбора является комбинация перорального приема кальция (1000-1500 мг/сут.) и кальцитриола в суточной дозе 0,50-3,00 мкг/день;

- концентрация общего сывороточного кальция должна находиться в пределах нижней границы нормальных значений (между 2,00 и 2,20 ммоль/л);

- уровни сывороточного кальция не должны опускаться ниже 1,70 ммоль/л для предотвращения риска преждевременных родов или позднего самопроизвольного прерывания беременности;

- начиная с дозы 0,25 мкг кальцитриола и 1 г кальция в ранние сроки беременности, что должно соответствовать физиологической потребности в этот период гестации, следует повышать дозу после 20-й недели с последующей коррекцией терапии на поздних сроках беременности.

В связи с коротким периодом полужизни кальцитриола существенной проблемой могут стать судороги или парестезии в ночное время, что может быть предотвращено разделением дозы препарата на 2 приема - утром и вечером.

Мониторирование возможной передозировки препаратов витамина D при помощи измерения суточной экскреции кальция является трудоемким.

В то же время, в связи с повышением скорости клубочковой фильтрации в норме, в третьем триместре до 20% здоровых женщин имеют уровни, превышающие нормальные пределы.

Кроме того, даже при наличии оптимальной заместительной терапии сам гипопаратиреоз может приводить к повышению почечной экскреции кальция.

Таким образом, непостоянные, быстро меняющиеся колебания кальциурии, выявленные в представленных наблюдениях, могут считаться изменениями, имеющими минимальное клиническое значение.

После родов трансплацентарный перенос кальция резко прекращается, стимулируя выработку ПТГ и 1,25(0H)2D3 у новорожденного, и эти факторы являются главными регуляторами постнатального метаболизма кальция.

В послеродовом периоде у пациенток, получающих кальцитриол, повышается риск развития гиперкальциемии, что, вероятно, является следствием стимулирующего влияния пролактина на 1-альфагидроксилазу и действия ПТГ-СП.

В связи с этим при грудном вскармливании доза витамина D должна быть уменьшена.

Отсутствие коррекции дозы кальцитриола может привести к значимому возрастанию кишечной абсорбции кальция, усилению костной резорбции и развитию гиперкальциемии у матери и новорожденного.

После прекращения грудного вскармливания доза кальцитриола возвращается к той, которую женщина с гипопаратиреозом получала до беременности.

Суммируя все вышеизложенное, можно заключить, что во время беременности ведение женщины с гипопаратиреозом с использованием кальцитриола является возможным и безопасным, если концентрации 1,25(0H)2D3 адаптированы к физиологическим потребностям и уровни сывороточного кальция поддерживаются в пределах нижней границы нормальных значений.

Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии