Диагностика и лечение гипопаратиреоза во время беременности

Диагностика и лечение гипопаратиреоза во время беременностиПериоды беременности и грудного вскармливания ассоциируются с различными изменениями фосфорно-кальциевого обмена в результате индуцированных беременностью изменений в метаболизме и экскреции кальция, а также продукции различных кальций-тропных гормонов, регулирующих его гомеостаз.

Основной причиной развития гипопаратиреоза (гипоПТ) у женщин репродуктивного возраста является хирургическое лечение по поводу заболеваний щитовидной железы (ЩЖ): рака ЩЖ, реже болезни Грейвса, много-узлового зоба.

Пациентки молодого репродуктивного возраста с послеоперационным гипопаратиреозом, активно планирующие беременность, часто сталкиваются с проблемой отсутствия специалистов, имеющих опыт ведения больных с данной патологией на протяжении гестационного периода и лактации.

Акушеры-гинекологи и педиатры недостаточно информированы об особенностях наблюдения и лечения больных гипопаратиреозом при беременности и в послеродовой период.

В связи с этим вопросы планирования и ведения беременности и послеродового периода в группе женщин с гипопаратиреозом являются, на наш взгляд, крайне актуальными и должны широко обсуждаться.

В настоящее время не существует четких клинических рекомендаций по наблюдению пациентов с гипопаратиреозом любого генеза.

В том числе отсутствуют установленные режимы лечения во время беременности.

На сегодняшний день опубликованы только немногочисленные работы по применению активных метаболитов витамина D у беременных.

Это обусловлено, в частности, неопределенностью в отношении использования витамина D и его аналогов у беременных в связи с описанными ранее тератогенными эффектами их больших доз в исследованиях на животных.

Очевидным фактом является необходимость в поддержании нормокальциемии у беременных с гипопаратиреозом для исключения осложнений со стороны плода и неблагоприятных исходов беременности.

При снижении уровня сывороточного кальция отмечено повышение риска самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и преэклампсии.

Акушеры-гинекологи и педиатры должны быть осведомлены о заболевании пациентки для организации соответствующего наблюдения за женщиной и новорожденным.

Необходимо заверить пациентку, что при адекватной терапии гипопаратиреоз не представляет серьезной проблемы.

Женщина с гипопаратиреозом должна находиться под индивидуальным наблюдением на всех этапах: во время планирования беременности, на протяжении гестационного периода и после родов.

В послеродовом периоде гомеостаз кальция также активно меняется, что требует коррекции терапии во избежание развития гиперкальциемии у новорожденного.

На первом месте среди причин развития гипопаратиреозом стоит хирургическое лечение по поводу заболеваний околощитовидных желез (ОЩЖ) и щитовидной железы (ЩЖ).

Как было отмечено ранее, среди женщин репродуктивного возраста наиболее часто встречаются пациентки с гипопаратиреозом вследствие хирургического лечения различной тиреоидной патологии.

Большинство больных гипопаратиреозом нуждаются в пожизненной терапии препаратами кальция и витамина D.

Исключение составляют пациенты с транзиторными формами гипопаратиреоза, возникшими после хирургического лечения, при которых терапия необходима в течение нескольких месяцев.

После операций по поводу рака щитовидной железы, например, частота развития транзиторного гипопаратиреоза достигала 20%, постоянного - 0,8-3,0%, в ряде случаев выполнялась аутотрансплантация околощитовидных желез с целью предотвращения риска развития гипопаратиреоза.

В связи со значительным повышением потребности в кальции и витамине D на протяжении беременности и в период лактации можно предполагать, что симптомы гипокальциемии и латентные формы гипопаратиреоза могут активно проявляться именно в эти периоды.

Цель терапии гипопаратиреоза состоит в исчезновении или значительном уменьшении клинической симптоматики гипокальциемии.

Необходимо поддерживать уровень кальция в пределах низко-нормальных значений (8,0-8,5 мг/дл, 2,0-2,10 ммоль/л) во избежание повышения почечной экскреции кальция.

При достижении более высоких значений сывороточного кальция возрастает риск развития гиперкальциурии, которая, в свою очередь, в последующем может приводить к формированию нефрокальциноза, нефролитиаза и к развитию хронических заболеваний почек.

При лечении гипопаратиреоза используются препараты кальция и витамина D или его активных аналогов.

Начальная доза принимаемого кальция должна составлять 1,0-1,5 г элементарного кальция ежедневно в несколько приемов.

Наиболее часто применяется карбонат кальция, но в связи с тем, что при ахлоргидрии и у пожилых пациентов он хуже всасывается в ЖКТ, может быть использован цитрат кальция.

Важно подчеркнуть, что дозу препарата кальция при лечении гипопаратиреоза необходимо рассчитывать исходя из содержания в препарате активной формы кальция, т. е. той его части, которая всасывается из кишечника.

Так, например, в 1 г карбоната кальция содержится 400 мг активной формы, в 1 г цитрата - 211 мг, а в 1 г глюконата кальция - всего 90 мг активной формы.

Среди различных форм витамина D, применяемых в комплексном лечении гипопаратиреоза, препаратом выбора считается наиболее активная его форма - кальцитриол.

Для кальцитриола не требуется почечная активация, он имеет быстрое начало действия (часы) и более короткий период полураспада.

Стартовая доза составляет, как правило, 0,25 мкг 1-2 раза в сутки и далее еженедельно увеличивается до достижения низко-нормального уровня сывороточного кальция. Дозы кальцитриола могут достигать 1,50-2,00 мкг/сут.

На начальном этапе, до достижения стабильной концентрации кальция крови, при подборе терапии требуется еженедельный мониторинг сывороточных уровней кальция, фосфора и суточной кальциурии, в дальнейшем контроль осуществляется 1 раз в 3-6 месяцев.

Увеличение экскреции кальция с мочой является предсказуемым последствием повышения сывороточного кальция на фоне проводимой терапии.

У пациентов с гипопаратиреозом в отсутствие стимулирующего влияния паратгормона (ПТГ) на реабсорбцию кальция в почечных канальцах отмечается более выраженная, в сравнении со здоровыми людьми, экскреция кальция с мочой при той же концентрации кальция в сыворотке крови.

При возрастании экскреции кальция более 250-300 мг/сут. лечение больных гипопаратиреозом должно быть скорректировано, у части пациентов к терапии могут быть добавлены тиазидные диуретики.

Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии