Изменения фосфорно-кальциевого обмена при беременности

Изменения фосфорно-кальциевого обмена при беременностиНормальная костная система плода к концу гестационного периода накапливает примерно 30 г кальция, 80% которого активно аккумулируется в третьем триместре беременности благодаря усилению процессов минерализации в фетальной костной системе.

Это соответствует ежесуточному приросту 250-300 мг кальция.

Для поддержания нормального уровня кальция в сыворотке крови необходимо его достаточное поступление с пищей.

Институт медицины Национальной академии наук США (The Institute of Medicine of the National Academy of Sciences, I0M, Washington) в 2011 г. рекомендовал среднесуточное потребление 1300 мг кальция лицам от 14 до 18 лет и 1000 мг - женщинам от 19 до 50 лет как вне, так и во время беременности.

Безопасные верхние пределы потребления кальция были определены IOM в 3000 и 2500 мг/день соответственно.

Присутствие в пище веществ, связывающих кальций, в первую очередь фосфатов и жирных кислот, существенно снижает абсорбцию кальция.

Рекомендуемая дневная норма витамина D в возрастные периоды с 14 до 18 лет и в группе женщин от 19 до 50 лет, в том числе у здоровых беременных и кормящих женщин, составляет 600 ME при верхнем предельном уровне потребления 4000 МЕ/сутки.

В последние годы в мире большое внимание уделяется дефициту витамина D в организме, что связано с известными неблагоприятными последствиями этого состояния (повышение риска развития остеомаляции, рассеянного склероза, ревматоидного артрита, сахарного диабета 1-го типа, некоторых злокачественных новообразований - рака кишечника, молочной железы, простаты, яичников, пищевода).

Для оценки достаточности витамина D в организме используется измерение уровня 25(0Н)-витамина D в сыворотке крови, оптимальное значение которого в настоящее время является спорным.

Большинство экспертов предлагают уровень 25(0Н)-витамина D ниже 20 нг/мл расценивать как показатель недостаточности витамина D в организме, а более 30 нг/мл - считать адекватным.

Существенными факторами, которые способствуют удовлетворению потребностей плода в кальции, не приводя при этом к усилению процессов резорбции в материнской костной системе, являются вызванные беременностью активные изменения в регуляции фосфорно-кальциевого обмена у матери, а также функционирование фетоплацентарного комплекса.

Физиологические изменения фосфорно-кальциевого обмена у здоровых беременных имеют следующие основные особенности:

1. концентрация уровня общего кальция может снижаться на протяжении беременности в связи с развитием физиологической гипоальбуминемии;

2. уровень ионизированного кальция (Са2+) остается стабильным;

3. почечная экскреция кальция возрастает вследствие увеличения скорости клубочковой фильтрации, связанного с физиологическим увеличением объема циркулирующей крови;

4. 1,25(0Н)2 - витамин D начинает активно продуцироваться плацентой, приводя к увеличению кишечной абсорбции кальция, на что влияют и другие гормоны (пролактин, плацентарный лактоген);

5. возрастает продукция плацентой ПТГ-связанного пептида (ПТГ-СП), способствующего активному трансплацентарному переносу кальция.

Гомеостаз кальция в организме беременной женщины и плода поддерживается потреблением кальция с пищей, его кишечной абсорбцией, костной резорбцией и регуляцией почечной экскреции.

Ключевая роль в обмене кальция принадлежит околощитовидной железе и желудочно-кишечному тракту матери, а также фетоплацентарному комплексу. При нормальной беременности кальций активно переносится через плаценту к плоду.

У плода уровни общего и ионизированного кальция оказываются немного выше значений материнского сывороточного кальция.

Это обусловливает необходимость в поддержании уровня материнского сывороточного кальция в пределах низко-нормальных значений при лечении гипопаратиреоза у беременной.

Ведущую роль в гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена у беременных играют активный метаболит витамина D - кальцитриол, ПТГ (паратгормон) и ПТГ-СП.

В случае нормальной беременности сывороточные концентрации 1,25(0H)2D3, или кальцитриола, продуцируемого в основном в плаценте, возрастают с ранних сроков гестации до третьего триместра, увеличиваясь в 2 раза и активно стимулируя кишечную абсорбцию кальция и фосфата, и снижаются на 3-й день после родов до значений, нормальных для небеременных.

Поддержание фетального гомеостаза кальция во многом зависит и от ПТГ-СП, регулирующего активный трансплацентарный перенос кальция к плоду.

В исследованиях на животных было показано, что ПТГ-СП является фетальным эквивалентом ПТГ и гомологичен ему по 13 аминокислотам.

Источниками ПТГ-СП наряду с околощитовидной железой беременной являются околощитовидная железа плода, плацента, амнион и децидуальная ткань.

Кроме того, пролактин стимулирует синтез этого белка в молочных железах.

В настоящее время ПТГ-СП считается первым кандидатом на роль главного регулятора кальциевого и костного обменов во время беременности и лактации у здоровых женщин.

С повышением уровня ПТГ-СП связывают нарастание концентрации кальцитриола и снижение уровня ПТГ при нормальной беременности.

Фетальный ПТГ-СП, на ранних сроках беременности в основном продуцируемый плацентой и в дальнейшем - фетальными ОЩЖ (околощитовидная железа), способствует поддержанию градиента кальция в системе "мать - плод" (самостоятельно или во взаимодействии с кальцитриолом).

Так, у мышей, у которых ген ПТГ-СП был удален при помощи гомологичной рекомбинации, уровни фетального циркулирующего ионизированного кальция были значительно ниже.

Материнский иммунореактивный ПТГ, как и другие полипептидные гормоны, не проникает через плаценту.

Данные об изменении ПТГ во время беременности достаточно противоречивы.

На основании последних исследований это позволяет предположить, что регуляция кальциевого и костного обменов во время беременности и лактации не столь жестко связана с классической осью "кальций - ПТГ - витамин D", она заметно подвержена влиянию других эндокринных механизмов.

К. Seki и соавторы выявили низкий уровень ПТГ в сыворотке крови матери, что было ассоциировано с повышенным уровнем фетального ПТГ-СП.

В другой работе было показано, что уровень ПТГ остается неизменным на протяжении беременности, значительно возрастая после родов.

По результатам проспективного исследования М. S. Ardawi и соавторов концентрация ПТГ возрастает от первого триместра ко второму и снижается в третьем триместре до уровня первого.

Тем не менее после родов у здоровых женщин уровень ПТГ значительно повышается.

В противоположность этому, концентрации ПТГ-СП прогрессивно возрастают на протяжении беременности и лактации.

Остается неясным, является ли причиной снижения уровня ПТГ в поздние сроки беременности увеличение продукции ПТГ-СП плацентой.

В проспективном когортном исследовании у 115 женщин в возрасте 20-40 лет оценивалась роль повышения уровня ПТГ-СП в послеродовом периоде в генезе потери минеральной плотности костной ткани (МПК) в зависимости от наличия или отсутствия лактации.

Исследовались уровни ПТГ-СП, пролактина, эстрадиола, 1,25(0H)2D3, 25(0H)D3, маркеров костного метаболизма, и проводилась оценка МПК на различных сроках послеродового периода в течение 18 месяцев.

Повышенный уровень ПТГ-СП значимо коррелировал с наличием лактации, ростом концентрации пролактина, снижением содержания эстрадиола.

Кроме того, отмечалась значимая отрицательная корреляция между повышенным уровнем ПТГ-СП и изменениями в МПК шейки бедра и позвоночника в последующем, даже после нормализации уровней пролактина, эстрадиола, ПТГ, кальцитриола, прекращения грудного вскармливания, восстановления менструального цикла и физической активности.

Результаты этой работы ясно подтвердили гипотезу о том, что ПТГ-СП является альтернативным фактором, ассоциированным с изменениями МПК.

В другой работе был описан случай тяжелого послеродового остеопороза с множественными позвоночными переломами у 27-летней женщины с гипопаратиреозом после тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы.

При этом при грудном вскармливании у данной пациентки отмечались повышение уровня ПТГ-СП и рост уровней маркеров костной резорбции, нормализация которых происходила после прекращения лактации.

Еще одним кальций-тропным гормоном является кальцитонин, снижающий содержание кальция за счет торможения костной резорбции.

Возрастание уровня кальцитонина у беременных обеспечивается его дополнительным синтезом в плаценте и молочных железах, что, возможно, способствует защите костной ткани матери от усиления процессов резорбции и сохранению стабильности МПК.

В послеродовом периоде в связи со становлением лактации потребность в пищевом кальции значительно возрастает.

При его недостаточном поступлении усиливается резорбция костной ткани.

Кроме того, после родов прекращается защитное действие на материнскую костную ткань плацентарных эстрогенов, кальцитонина, кальцитриола и др.

В то же время развиваются гиперпролактинемия и относительная гипоэстрогения, что связано с ановуляцией.

При недостаточном поступлении кальция за 6 месяцев лактации, по разным данным, происходит потеря костной плотности на 3-9%.

Таким образом, на протяжении беременности и после родов концентрация различных факторов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен, является нестабильной.

Это призвано обеспечивать потребность в кальции для нормального течения беременности, развития плода и адаптации новорожденного.

Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии