Ведение пациенток с антифосфолипидным синдромом

Ведение пациенток с антифосфолипидным синдромомВедение пациенток с антифосфолипидными антителами во время беременности с периодическими потерями плода в анамнезе включает в себя использование Аспирина, Гепарина, внутривенного иммуноглобулина и кортикостероидов - по отдельности или в сочетании.

Результаты множества рандомизированных и нерандомизированных клинических исследований хотя и не в полной мере соответствовали друг другу, но указали на целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) ввиду ряда их клинических и практических преимуществ: антитромботического действия, отсутствия необходимости в частом мониторинге во время беременности.

Кроме того, низкомолекулярные гепарины не пересекают гематоплацентарный барьер и не вызывают тератогенных эффектов.

Более ранние клинические исследования базировались на предположении о том, что плацентарный тромбоз является окончательным патологическим проявлением, а антикоагулянты способны улучшить результаты лечения.

Но в настоящее время известно, что только антикоагулянтный механизм не может объяснить благотворное влияние гепаринов на предупреждение потерь беременности.

Оказалось, что низкомолекулярные гепарины непосредственно вмешиваются в процесс связывания антифосфолипидных антител с клетками трофобласта и могут поддерживать нормальную инвазию.

Лечение Гепарином беременных мышей с антифосфолипидными антителами препятствовало активации комплемента и защищало от осложнений беременности, индуцированных антифосфолипидными антителами.

За счет отрицательного заряда молекулы нефракционированный гепарин (НФГ) легко связывается со многими положительно заряженными белками.

Низкомолекулярные гепарины хуже связываются с белками в плазме, но являются более селективными ингибиторами Ха-фактора, хотя оказывают меньшее влияние на ингибирование тромбина.

Вместе с тем эти различия не проявляются при лечении больных с антифосфолипидным синдромом: несколько исследований показали, что эффективность нефракционированного гепарина и низких доз Аспирина такая же, как и у низкомолекулярного гепарина и Аспирина.

Большинство исследований подтверждают, что наиболее эффективной схемой лечения женщин с антифосфолипидным синдромом является сочетание Аспирина и низкомолекулярнго гепарина, но вопрос о том, что эффективнее - только Гепарин или Гепарин в сочетании с Аспирином, - остается спорным.

Рандомизированное исследование R. Rai и соавторов по сравнению эффективности Аспирина (81 мг/сут.) и нефракционированного гепарина (10 000 ЕД/сут.) у 90 женщин показало, что лечение Аспирином в сочетании с Гепарином приводит к значительно более высокому показателю живорождаемости (71%), чем при назначении только Аспирина (42%).

G. Triolo и соавторы обследовали 19 женщин, имевших по крайней мере три потери плода в анамнезе и леченных низкомолекулярным гепарином (5700 МЕ/сут.) в сочетании с Аспирином (75 мг/сут.), и сообщили о живорождаемости 84% плодов без отсроченных осложнений.

М. Backos и соавторы пролечили 150 женщин с периодическими потерями плода и антифосфолипидными антителами Гепарином (5000 ед. подкожно ч/з 12 ч) или эноксапарином натрия (20 мг/сут.). Живорождаемость составила 71% с развитием у 17% матерей гестационной гипертонии и других осложнений.

F. S. Cowchockn соавторы использовали малые дозы Гепарина и Аспирина с преднизолоном и показали высокую материнскую заболеваемость у женщин, получавших преднизолон.

Кортикостероиды являлись первыми терапевтическими реагентами, предложенными для лечения беременных женщин с антифосфолипидными антителами, но было установлено, что они неблагоприятно сказываются на состоянии как матери (гипертония, гестационный диабет), так и плода (преждевременные роды).

Внутривенный иммуноглобулин - фракционированный продукт крови с многофакторным механизмом действия (модуляция Т-клеток, В-клеток, киллеров, моноцитов и макрофагов, понижающих регуляцию выработки антител, подавление функции антител и активацию комплемента).

Н. Yamada и соавторы показали существование иммунорегуляторного влияния иммуноглобулина на цитокиновую систему, что проявляется противовоспалительным эффектом.

Восстановление баланса Th1/Th2 с доминированием Th2 может быть одним из основных механизмов терапевтического действия иммуноглобулина в дополнение к эффекту подавления активности киллеров.

Однако в большинстве испытаний стероиды и высокие дозы иммуноглобулина использовались последовательно и практически всегда комбинировались с антитромботическими препаратами, так что их конкретную эффективность оценить сложно.

G. Triolo и соавторы сообщили, что живорождаемость составила 84% у женщин, которые лечились низкомолекулярным гепарином и Аспирином, и 57% у женщин, получавших иммуноглобулин. Большинство выкидышей произошло в первом триместре беременности.

Разница между двумя группами лечения в отношении эмбриональных потерь была очевидной в этот период и отсутствовала после 13 недель беременности.

Можно предположить, что Гепарин способствует снижению частоты потерь плода, особенно в первом триместре, связываясь с антифосфолипидными антителами и защищая фосфолипиды трофобласта от нападения, способствуя успешной имплантации на ранних сроках беременности.

Плазмаферез позволяет физически удалять антитела и их метаболиты.

В тех случаях, когда другими способами терапии не удавалось предотвратить прерывания беременности, использование плазмафереза и низких доз преднизолона привело к 100% живорождаемости у 18 женщин с антифосфолипидным синдромом.

Однако плазмаферез - дорогой и неудобный метод, приводящий к ряду негативных последствий: нарушениям гемостаза и иммунитета.

Прогестерон наиболее часто используется в профилактике повторных выкидышей или в лютеиновой фазе в содействии программе воспроизводства, а также при угрозе преждевременных родов.

Рандомизированные контролируемые испытания показали, что у женщин, которые получали прогестерон, повторные выкидыши до 34 недель были реже.

Прогестерон оказывает благоприятное иммунотолерантное действие, стимулирует образование прогестерон-индуцируемого фактора, блокирующего естественных киллеров, деятельность которых имеет решающее значение для имплантации в начале беременности.

Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии