Скрининг рака шейки матки

Скрининг рака шейки маткиРак шейки матки (РШМ) все еще остается одной из наиболее распространенных онкологических патологий у женщин во всем мире, и составляет 5 % всех злокачественных опухолей и 31 % новообразований женских половых органов.

РШМ среди онкологических заболеваний органов репродуктивной системы занимает 2-е место, уступая только раку молочной железы, несмотря на существование гораздо более эффективного скрининга по сравнению с этим заболеванием.

Абсолютное снижение смертности от рака молочной железы в результате маммографического скрининга составляет 20-30 %, а от РШМ в результате цервикального скрининга - до 70 %.

Более того, с учетом длительного развития опухоли и наличия предраковых процессов проведение скрининга позволяет снизить не только смертность, но и заболеваемость РШМ (за счет начала лечения на стадии предопухолевых изменений).

Это хорошо демонстрируется различными подходами к скрининговым мероприятиям.

Наиболее высокие показатели заболеваемости РШМ зафиксированы в развивающихся странах Южной и Центральной Америки, Африки, Южной и Центральной Азии, тогда как в странах Северной Америки и Западной Европы, где на государственном уровне действуют массовые скрининговые программы позволяющие диагностировать предраковые состояния и ранние формы рака, показатели заболеваемости РШМ и смертности от него за последнее десятилетие значительно снизились.

Однако проблема РШМ остается по-прежнему актуальной для всех стран.

К 2020 г. ожидается рост показателей заболеваемости РШМ и его распространенности в развивающихся странах до 40 %, а в развитых странах - до 11 %.

Для России проблема РШМ также актуальна. В течение последнего десятилетия отмечается постепенный рост заболеваемости РШМ у российских женщин: среднегодовой прирост составил 2,17 %, общий - 26,9 %.

В общей структуре онкологической заболеваемости цервикальный рак занимает 6-е место (5,3 %), а среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы - 3-е место (14 %) после рака молочной железы (54,5 %) и эндометрия (19,3 %).

Ежегодно регистрируется до 15 тыс. впервые заболевших РШМ и погибает более 6000 пациенток.

При этом многие из смертей можно было бы предотвратить, так как РШМ является одной из нозологических форм, удовлетворяющих всем требованиям популяционного скрининга: заболевание представляет собой проблему здравоохранения, имеет длительный период развития от преинвазивной стадии до инвазивного рака (до 10 лет) и надежно распознаваемую преклиническую фазу, существуют эффективные методы лечения и цитологический скрининг-тест.

Выявление заболевания в преклинической фазе дает возможность излечить больных "сберегательными" методами, сократить сроки их лечения, уменьшить число случаев инвалидизации и снизить смертность, т. е. имеет место и экономический эффект.

Однако в нашей стране показатель активной выявляемости РШМ, характеризующий степень охвата населения профилактическими осмотрами, остается недопустимо низким для новообразований визуальных локализаций (30 %), вследствие чего по-прежнему высок удельный вес запущенных стадий (III–IV) (35,9 %) и первогодичной смертности (17,4 %).

В разных регионах страны частота РШМ неодинакова и зависит прежде всего от различий в организации и эффективности профилактических программ, изменений демографического компонента (общая численность и распределение по полу и возрасту).

При этом РШМ является весьма социально значимым заболеванием, часто поражающим женщин детородного и трудоспособного возраста.

В возрастной группе женщин моложе 30 лет эта патология занимает 1-е место среди всех онкогинекологических заболеваний, поздние стадии регистрируются в 18 % случаев, а прирост заболеваемости за последние 20 лет составил 200 %.

Неуклонный рост заболеваемости РШМ на фоне практически стабильных показателей смертности и тенденция омоложения болезни являются тревожными факторами, которые свидетельствуют о необходимости реализации государственных скрининговых программ на всей территории России.

Основой скрининга РШМ является цитологическое исследование цервикальных мазков, которое весьма чувствительно в диагностике предрака (дисплазий) и начального преклинического РШМ (карцином in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака).

Следовательно, если с помощью цитологического метода обследовать всех женщин, то можно выявить больных с начальными атипическими изменениями в эпителии шейки матки, которые хорошо поддаются лечению, и таким образом предотвратить развитие у них инвазивного рака.

Критериями эффективности цитологического скрининга РШМ являются уменьшение смертности от рака среди населения, подвергшегося скринингу, снижение показателей заболеваемости и изменение ее структуры за счет увеличения числа ранних стадий рака и уменьшения числа запущенных форм.

Выделяют организованный (систематический) и неорганизованный (спорадический) скрининг.

Более эффективным и менее дорогостоящим из них является организованный, когда определяется популяция женщин скринингового возраста, устанавливается периодичность скрининга и женщин активно приглашают принять участие в поэтапном обследовании, в ходе которого происходит деление на подгруппы здоровых и больных и формируются группы по степени онкологического риска для дальнейшего мониторинга и коррекции по нозологическому принципу.

В мире стандартным цитологическим методом исследования шейки матки является окрашивание мазков по Папаниколау (Пап-тест), которое с наибольшей степенью достоверности позволяет выявить ранние эпителиальные атипические изменения.

Данный тест неинвазивен, имеет низкую стоимость и легко выполним.

Впервые цитологический скрининг РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия (с 1949 г.), где с 1955 по 1980 г. заболеваемость и смертность снизились на 78 и 72 %, а к началу 90-х годов - на 80 и 75 % соответственно.

В США и Китае программы скрининга РШМ стали осуществляться с 50-х годов; в Японии, Финляндии, Швеции, Исландии - с начала 60-х годов; в Германии, Бразилии и других странах - с начала 70-х годов.

Именно такой подход к скринингу РШМ позволил существенно снизить смертность от РШМ (на 20-80 %), особенно в развитых странах: в Исландии за 20-летний период - на 80 %; в Великобритании с 1988 по 2005 г. - на 60 %, в Финляндии и Швеции - на 50 и 34 % соответственно.

В России чаще применяется одна из модификаций Пап-теста (окрашивание мазков гематоксилином и эозином), при котором фиксаторы не используются, а набор красителей предельно упрощен.

Массовые гинекологические осмотры женщин в нашей стране стали проводиться с 1977 г., когда была создана сеть централизованных цитологических лабораторий.

Обязательное обследование шейки матки и преемственность между женскими смотровыми кабинетами, женскими консультациями и онкологическими учреждениями в совокупности привели к постепенному снижению частоты РШМ и смертности от него.

Однако за последние десятилетия наметилась опасная тенденция увеличения этих показателей.

Такие удручающие статистические данные можно связать с ухудшением социально-экономической ситуации в нашей стране, сокращением количества профосмотров из-за недостаточного финансирования, закрытием смотровых кабинетов, что отбросило Россию на 27 лет назад, до уровня заболеваемости РШМ в 1985 г.

Эффективность скрининговых программ зависит от ряда факторов, решающим из которых является широта охвата скринингом женского населения, которая должна составлять 75-90 %.

Такой режим скрининга позволил снизить показатель смертности более чем в 2 раза за последние 30 лет в Австрии, США, Англии, Нидерландах, Канаде, тогда как в России, где степень охвата женского населения профилактическими обследованиями значительно ниже (не более 30 %), смертность на протяжении последнего десятилетия практически не изменилась.

Одной из важных организационных сторон скрининга РШМ является определение возрастных критериев его проведения.

В идеале ВОЗ рекомендует подвергать скринингу РШМ женщин в возрасте 25-65 лет ежегодно первые 2 года, а затем, при отрицательных результатах, - каждые 3 года.

Однако в последние годы все чаще стали появляться сообщения о высокой частоте выявления предраковых состояний и даже РШМ у женщин в возрастной группе до 25 лет, поэтому вопрос возраста участниц скрининга требует дальнейшего обсуждения.

Вопрос о периодичности проведения скрининга до сих пор остается открытым в связи с тем, что в разных странах приняты различные межскрининговые интервалы.

Оптимальным считается интервал в 3-5 лет при охвате населения в пределах 75-80 %, так как доказано, что при организации осмотров через 1, 2 или 3 года нет существенной разницы в снижении заболеваемости.

Среди женщин, подвергшихся скринингу хотя бы 1 раз в жизни, смертность снижается на 40 %.

В России на вопросы, касающиеся возраста начала проведения скрининга РШМ и временного интервала между тестами, нет однозначных ответов, так как существующие нормативные документы (Приказ МЗ РФ от 02.10.2009 № 808н "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи", гл. VI, п. 49) регламентируют лишь общие направления.

Фактически в России проводится оппортунистический скрининг.

Весьма важным фактором эффективности скрининга РШМ является чувствительность цитологического исследования, которая составляет от 66 до 83 %, особенно при преинвазивных поражениях шейки матки.

В 70-90 % случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала для исследования и лишь в 10-30 % - ошибочная интерпретация цитологических данных.

Ложноотрицательные результаты регистрируются даже в лучших скрининговых программах.

Считается, что до 30 % случаев РШМ развивается у женщин, которые регулярно проходили цитологический скрининг, но при этом забор материала или интерпретация результатов были ошибочны.

Неудовлетворительные результаты цитологического скрининга в некоторых странах, трудности организации популяционного цитологического скрининга побудили многих исследователей к поиску альтернативных скрининговых технологий, таких как жидкостная цитология, исследование на вирус папилломы человека (ВПЧ), техника "самостоятельного" мазка, визуальный осмотр.

Жидкостная цитология является одним из наиболее информативных способов получения биологического материала и ввиду достаточной точности результатов скрининга и высокой производительности рекомендована в качестве "золотого стандарта" диагностики патологии шейки матки.

Обследование на онкогенные генотипы ВПЧ предложено для оптимизации традиционного скрининга РШМ.

Однако, несмотря на все доказанные преимущества ВПЧ-теста, этот вид скрининга еще недоступен из-за высокой стоимости и рекомендован для использования только в пилотных проектах или в случаях пристального мониторинга.

Применение техники "самостоятельного" мазка позволяет вовлечь в обследование значительную долю женщин, которые никогда раньше в нем не участвовали.

Визуальное исследование шейки матки с использованием раствора Люголя или уксусной кислоты дает немедленный результат и предложено в качестве альтернативы рутинному цитологическому исследованию в случаях ограниченных ресурсов.

Новые и перспективные методики могут существенно дополнить цитологический скрининг РШМ, но не заменить его, так как Пап-тест остается ведущим методом, поскольку он наиболее доступен для решения главных задач - массовости исследования, простоты и информативности.

Внедрение новых методов скрининга РШМ оценивается каждой страной на национальном уровне с учетом местной заболеваемости, распространенности ВПЧ и зависит от инфраструктуры и доступных экономических ресурсов.

В заключение следует сказать, что организованный цитологический скрининг рака шейки матки является в настоящее время единственным проверенным способом, доказавшим свою эффективность в профилактике инвазивного РШМ.

При длительном проведении скрининга показатели заболеваемости РШМ и смертности от него постепенно снижаются, а затем поддерживаются на низком уровне.

В современной России в течение последних 20 лет стратегия профилактики РШМ не менялась, что указывает на необходимость разработки программ организованного скрининга с увеличением охвата женского населения, контроля за его выполнением, а также внедрения скрининговых технологий, адекватных современным возможностям медицины.

Учитывая уникальный потенциал цитологического скрининга РШМ в сохранении здоровья и жизни женщин и его относительно низкую стоимость, общество обязано обеспечить базовый уровень организованного скрининга с учетом научно обоснованных положений и финансовых возможностей.

Необходимо рассмотреть вопрос о включении скрининга РШМ в систему обязательного медицинского страхования, так как доказано, что финансовые затраты на проведение эффективного скрининга ниже, чем на лечение больных с инвазивным РШМ.

И если сегодня не проводить всех этих мероприятий, влияющих на активный скрининг, то заболеваемость раком шейки матки и смертность от него в России никогда не уменьшатся.

Д.м.н. Новикова Елена Григорьевна Д.м.н. Трушина Ольга Ивановна

Группа оздоровления!


Полезная информация

Последние комментарии